项目编号□□□□□□□□□□□□上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：种植牙申请单位：上海禾新医院主管部门：上海市卫生局申请时间：年月日上海市口腔医学会二○年月申请须知一、本申请表的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。项目负责人阅知并签章日期填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、本申请书一式六份，用A4纸打印。五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。六、本申请书应附如下资料：1.医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2.医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3.该技术的相关管理制度和风险防范预案4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6.卫生行政部门要求的其他相关文件。七、项目编号由上海市口腔医学会填写。一、医疗机构基本情况名称上海禾新医院性质■综合性医院□专科医院其它：医院等级二级等其它：外资总占地面积2900平方米床位数100张在编人员203人单位地址徐汇区钦江路102号邮政编码医疗机构主管部门上海市卫生局医疗机构联系人陈烁联系电话（手机）项目联系人陈烁联系电话（手机）电子邮箱chens@landseed传真相应诊疗科目登记情况全科、内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、中医科、精神科、医疗美容科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科相应科室设置情况外科、内科、医学影像科、麻醉科二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名罗炳颐性别男出生年月1964．04所在科室口腔科执业医师资格证书编号毕业学校台湾国防医学院学历本科学位学士专业牙医系专长种植牙、口腔修复工作年限20年相应技术工作年限7年职称主治医师获得职称时间1991年1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述[含主要科技成就]：本人从事口腔科临床工作20余年，擅长口腔种植牙、口腔外科、口腔修复、牙周病的诊治。自2005年开展种植牙专业以来，累计治疗相关病例300余例，未曾发生过医疗事故。其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（√）（二）学科人员学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下30120主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限罗炳颐男48本科主治医师口腔20孟庆豪男本科主治医师口腔徐淑芳女硕士主治医师口腔（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区0个独立病床0张其他场所情况（包括专场所名称面积（平方米）植牙室15专设备名称型号及产地台数用设备情况必备设备卡瓦植牙机德国1应有设备牙片机全景机梅生（福建）普兰梅卡（芬兰）11目前已开展同类技术应用情况已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例/年）手术成功率（%）生存率（%）三、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：上海禾新医院是国内首家台资独资医院，属二级综合性医院，于2012年1月10日经上海市卫生局核准登记执业。主要面向在沪及长三角地区的港澳台同胞与境内外卓越人士，将舒适...