伤椎置钉法治疗胸腰段骨折姜兴道（云南省腾冲县人民医院骨科679100）【】R683【文献标识码】A【】1672-5085（2013）40-0127-02脊柱后路椎弓根螺钉短节段内固定术是治疗胸腰椎骨折内固定手术的主要方法之一，早先以四钉内固定方式（两平面稳定）跨越病椎撑开以达到恢复伤椎高度。近年来，我科根据文献［1］的介绍，采用伤椎六钉植入的三节段稳定治疗胸腰椎骨折29例，分析如下。一资料和方法（一）.一般资料木组患者29例，男20例，女9例；年龄19一58岁，平均39.6岁。高处坠落伤20例，车祸9例。第十二胸椎10例，第一腰椎10例，第二腰椎9例。骨折脱位型2例，爆裂型27例；椎管狭窄程度（Welter分类法）：Ideg;10例，IIdeg;19例;后凸Cobb角14deg;-35deg;，平均23.6deg;;椎体前缘高度丢失为正常的32.8%-64.1%,平均49.6;25例伤椎双侧椎弓根未受累，4例仅一侧椎弓根完整。26例合并祌经损伤，Frankel分级：B级1例，C级12例，D级16例。手术时间伤后3-12d,平均5.6d。（二）.手术方法患者均为全麻，俯卧位后正中切U,逐层显露伤椎和上、下各一正常椎体的椎板及关节突。在伤椎上、下各一个椎两侧按常规定点植入椎弓根（长度40-45mm）螺钉；伤椎选择短钉（长度30-35mm）,入钉方向略向下靠近椎体下终板，尽量植到压缩的松质骨中（若伤椎只存在一侧椎弓根完整则仅植一枚螺钉，木组4例仅一侧植钉），其钉尾略高于上、下节段的螺钉，连接棒塑形时根据后凸Cobb角调整前顶弧度，以达到前顶推力复位伤椎，固定连棒时，先予紧螺尾，保持上下椎螺钉不扣死，利用连结棒前弧度顶推伤椎中柱扭紧螺帽而顶推复位，避免上下纵行撑开而过度复位。手术吋间60-120min，出血量100-600ml，平均230ml。（三）.术后处理术后2—3d拔除引流管，并行双下肢肌肉锻炼，2周后应用支具保持下床活动，1周一3个月后复查x片，并指导腰背肌锻炼及活动。定期复查3—6个月。二结果本组29例随访6—30个月，平均16个月。术后Cobb角6deg;-1.5deg;,平均2.1deg;，术后椎体前缘恢复高度为正常的81.2—100%，平均90.6%;无椎体过度撑开，脱位椎完全复位;椎管狭窄占位骨块基本整复;术后无内固定松动，断钉现象；术后神经功能B级恢复不满意，其余均较术前改善2—3级（Frankel分级）。平均术后16—20个月行内固定物取出，术后复查未出现Cobb角丢失和椎间不稳病例。三讨论0前短节段后路椎弓根（“4钉”法）内固定治疗胸腰椎骨折己为大多数医生接受，因其操作简单，技术成熟，以往大多数后路手术均用此法完成，但术后伤椎“悬浮”容易出现前柱高度和Cobb角的丢失，内固定物承载应力增人而导致松动或断裂；而且撑开时骨折椎高度恢复欠佳，椎管椎间盘高度增加，特别是未受累的椎间盘高度也相应增加，苏次，因四边形效应，侧向不稳，需加用横向连接固定。McLain［2］统汁后路短节段固定（“4钉”法）失败率高达50%,其中包括Cobb角纠正丢失或内固定断裂。悬浮效应最容易产生节段性后凸生物学效应而致固定椎体中间的骨折趋向后移。从椎体解剖显示，椎弓根呈椭圆形，周围是皮质骨，后部几乎完全是皮质骨，是椎体最强硬部分。生物力学研究认为对中间椎体进行固定增加了该椎轴向负荷，屈伸和扭曲实验中的牢固性［3］。比较实验中二平面固定（4钉法）和三平面固定（6钉法）发现，6钉固定在轴向压缩，屈伸，扭转各方面的稳定性，均优于4钉法，显著增加了脊柱的强度、刚度和稳定性，既能更好地分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂［4,5,6］。传统的4钉法只固定伤椎上、下正常椎是二个平面固定，常会在撑幵复位是伤椎高度恢复不足，而椎间盘高度特别是未受累的椎间盘高度增加；出现平行四边形效应致侧向不稳；在重力下，上下椎体前缘距离趋于减少而中间骨折椎后移，产生节段性后凸的生物力学效应，悬浮效应。临床上大部分胸腰椎爆裂骨折伤椎的前中柱呈爆裂性，而后柱却往往是完整的，且骨折椎的椎弓根人部分亦较完整，较少出现双侧的椎弓根骨折。这些影像学特点提示经骨折椎椎弓根放置螺钉是可行的。且只要控制椎弓根螺钉仅固定椎弓根全长或稍深入椎体后缘朝向下终板，并不会影响椎体内骨折块的复位。本组29例爆裂骨折中，均分别用5-6枚螺钉固定伤...