大病保险运行机制探究:基于国内外经验摘要：在全民医保体系初步建立、人民群众看病就医有了基本保障之后，我国大病医疗费用负担重的问题日益凸显。2012年，我国启动城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险运行一年多以来，形成了太仓、厦门、杭州等多种模式。这些模式在起付标准、封顶线、大病保险发展定性和经办主体等问题上存在一定差异并引发一些争论。对此，我国大病保险应取消封顶线，并在经济发达的地区试点个人自付限额。经办主体实行多元化，部分地区等条件成熟后再交由商业保险经办，以利于制度的稳定发展。在运行机制上，应成立专门、独立的审查机构，按照各方协商一致的标准审核医疗费用，并根据审核结果向医疗机构支付费用。关键词：大病保险；运行机制；灾难性医疗支出中图分类号：F840.61文献标识码：A文章编号：1003-0751(2014)01-0061-062012年8月，国家发改委等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。在该《意见》的指导下，我国各地根据自身实际情况开展大病保险试点工作，形成了太仓模式、湛江模式、厦门模式、新乡模式、杭州模式等多种模式，积累了许多有益的经验。但是，在大病保险运行过程中，关于起付线和封顶线的设置、大病保险定性、经办主体等问题也存在一些争论。本文对具有代表性的太仓模式、厦门模式和杭州模式的运作机制进行比较，借鉴国外社会医疗保险国家的经验，对大病保险运行存在的一些争议进行梳理和分析，希望为我国大病保险的进一步发展提供参考。一、大病保险运行机制分析1.太仓大病保险的运行机制太仓模式运行机制见图1①。江苏省太仓市属于经济发达地区，城乡差异不大，已经实现基本医保全覆盖。2012年,为了减轻人们的大病支付压力，太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人20元的标准筹资，共筹资2277.27万元,建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。在这一制度中，商业保险公司通过竞标方式获得经办资格，参与大病保险的相关事务。医保经办机构制定严格的规则，对商业保险的经办活动予以监督。在费用补偿方面，太仓市对参保人员一年内个人负担在1万元以上的医疗费用部分，根据费用分段，按照比例递增方式进行报销，报销数额上不封顶，可以突破基本目录，但也有严格限制。在报销流程上，参保人自己或委托他人携带住院证明等相关材料到指定的地方进行报销，由商业保险公司进行审核后支付。商业保险公司招聘8名工作人员，除2人固定从事理赔外，其他人由医保中心调度，承担对医疗服务的监管工作。同时保险公司聘请18名医学专家，成立专家评审团队，对有问题的病例进行外部专家评审。医保经办机构根据监督结果按照相关规定对违规案件进行处理。在责任分担方面，设置基础盈亏率为4.5%②,对超出部分，无论盈亏，都由医保中心与保险公司双方各自分担50%。医保中心每年对保险公收稿日期：2013-10-18*基金项目：国家社会科学基金项目《城乡统筹背景下我国医疗保障制度转型与路径选择研究》（13BGL114）。作者简介：仇雨临，女，中国人民大学劳动人事学院教授，博士生导师（北京100872）。黄国武，男，中国人民大学劳动人事学院博士研究生（北京100872）。司进行考核，并根据考核结果决定是否将预先扣除的5%再保险基金退还给保险公司。从目前大病保险资金运行情况来看，2012年太仓市有3086名参保人员获得补偿,补偿总额为1920万元，补偿率为84.3%。对于住院医保实际报销比例，城乡居民提升11.87%,职工提升6.05%o商业保险机构提取基本服务费102万元，为筹资总额的4.47%；提取绩效服务费95万元，为筹资总额的4.17%o结余160余万元返还“大病再保险”资金专户，作为风险调节金③。总体上，太仓市大病保险模式有效减轻了病人的经济压力，健全了全民医保体系。2.厦门大病保险的运行机制厦门模式运行机制见图2O2010年福建省厦门市借鉴职工补充医疗保险制度，建立城乡居民大病保险制度。2012年城乡居民按每人每年10元进行筹资，占城乡居民基本医疗保险筹资标准的2%（城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年500元）。在经办主体方面，商业保险公司通过竞标方式获得...