［经典］心绞痛的临床诊治心绞痛的临床诊治［中图分类号JR541.42［文献标识码］B［文章编号］1672-4208(2010)10-0009-03心绞痛是冠脉供血不足。心肌一过性缺血、缺氧所引起的临床综合征。多见于40岁以上的男性患者。部分心绞痛症状与劳累或情绪激动有关，表现为短暂的胸痛，疼痛可放射至左肩、颈咽或下颌部，时间不超过0.5h,休息或含硝酸甘油几分钟内缓解。1常见病因冠脉粥样硬化是最重要的病理原因，约占心绞痛患者的90%。本病也叮由主窄或主漏、梅毒性主动脉炎或主动脉夹层累及冠脉开口、大动脉炎侵犯冠状动脉、左心室流出道梗阻如肥厚型心肌病、先天性冠脉畸形、风湿性冠脉炎等其他疾病引起。劳累、饱食、受寒、阴雨天气，或严重贫血、阻塞性肺疾患，或甲亢、嗜铭细胞瘤、严重高血压、急性循环衰竭等常是心绞痛的诱因。2临床表现2.1症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点。2.1.1诱因劳累型心绞痛常因体力劳动诱发。饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克以及精神紧张或情绪激动。如愤怒、焦虑、过度兴奋等，都可成为诱发因索。自发型心绞痛多无诱因，往往在休息状态下发作。2.1.2部位大部分位于胸骨后、左胸前区或咽部,界限不清楚。2.1.3性质钝痛，为压迫、憋闷、堵塞或紧缩感；也可呈烧灼感，偶伴濒死和恐惧感。2.1.4放射痛疼痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌，也可放射至上腹部。2.1.5持续时间劳累型心绞痛者疼痛发作时常迫使病人终止活动。疼痛常在3〜5min逐渐消失,重度发作可达10~15mino超过30min者少见，应与急性心肌梗死鉴别。自发型心绞痛者持续吋间相对较长。2.1.6缓解方法劳累型心绞痛者在停止活动、原位站立数分钟后即可缓解。舌下含服硝酸廿油也能在3~5min内使疼痛缓解。自发型心绞痛者，硝酸甘油疗效欠佳。2.1.7伴随表现表情焦虑、皮肤冷或出汗。也可有呼吸困难、咳嗽等症状。2.2体征平时一般无体征。心绞痛发作时常伴有心率增快、血压升高、皮肤湿冷等表现。听诊S_l可降低、S〈sub〉2〈/sub>可有逆分裂；甚至可闻及左心病理性S〈sub>3〈/sub>、S₄奔马律；因缺血致乳头肌功能失调，引起二漏，可有暂时性心尖部收缩期杂音，可扪及交替脉。2.3心电图表现2.3.1静息心电图可见到ST-T改变以及各种心律失常等。典型心绞痛病人休息心电图正常者占50%〜83%。心绞痛发作吋若即作心电图可见sT段水平或下斜型下移，或ST段上抬（变异型心绞痛）o或仅见T波改变（倒置或由原倒置变为正常）。少数病人发作胸痛时无任何心电图改变。2.3.2动态心电图可以观察症状与心电改变的关系、心肌缺血发作的频度和持续时间，也可发现无症状性心肌缺血，并可以监测到各种心律失常。2.3.3运动心电图主要有分级踏板或蹬车试验。以运动致受检者发生心绞痛或显著疲劳、气短等征象为终止目标，称为极量运动。常用的是以达到按年龄预计可达到最高心率的85%〜90%为目标，称为次极量运动。运动中示波监视和记录心电图；运动后即刻记录,2、4、6、8min重复记录。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低^0.lmV（从J点起）持续0.08s作为阳性标准。2.4心绞痛严重程度分级1972年加拿大心血管协会根据劳累性心绞痛发作时的劳动量进行分级，对评价病情有一定帮助，冃前已广为采用。I级：一般体力活动如步行和登楼不受限。仅在强、快或长时间劳动时发&心绞痛。II级：…般体力活动轻度受限。快速活动，饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小吋内步彳亍或登楼：步行两个街区、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限。步行1〜2个街区、登楼一层引起心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息时可发&心绞痛。3治疗原则对心绞痛必须改善冠状动脉血供和减轻心肌的耗氧。3.1急性发作吋的处理（1）硝酸酯类药：①硝酸廿油0.5mg或硝酸异山梨醇酯（消心痛）10mg舌下含服，如5min无明显缓解可再含服1片；②硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯气雾剂舌下喷雾，可喷吸1〜2次，必要时5〜10min后再喷。（2）钙离子拮抗剂：变异型心绞痛发作时首选硝苯地平10mg舌下含服。（3）其他药物：包括扩冠药、抗凝药、调脂药、B受体阻滞剂等。（4）不稳定型心绞痛发作时...