不良事件讨论记录时间2014-11-11地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。二、处理方式1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。3、严格带教，做到放手不放眼。4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中，由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物，影响了治疗效果。针对此次不良事件进行原因分析，大家应当吸取教训，确保患者用药安全。四、整改措施1、重新调整工作流程，划分各班护士职责。2、加强实习同学的带教育培训，提高责任心。3、加强护士的责任心，严格执行三查七对制度。4、加强用药安全知识的学习，杜绝此类事件的发生。对实习同学培训不足医患双方重视不够未严执行三查七对工作流程出现遗漏发药单不规范发错药认知管理实习同学责任心不强