心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗门诊管理18例报告_心房颤动患者服用华法林[关键词]心房颤动；脑栓塞；华法林：R541.7文献标识码：B：1009_816X（2013）04_0328_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.32心房颤动在我国的发病率非常高，而脑栓塞是心房颤动最主要及最严重的并发症。国内外大量循证证据表明，随年龄增加，心房颤动患病率升高，65岁以上患病率为5.90%。心房颤动及其相关的缺血性脑卒中防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生课题。国内的两项研究证实，脑卒中复发的首要因素是心房颤动[1，2]。虽然华法林抗凝治疗安全有效[3]，但国内97.3%的心房颤动患者从未应用过华法林，使脑栓塞发病率居高不下。这可能与心房颤动相关性脑栓塞后抗凝治疗管理经验不足有关，基层医院尤其如此。现将本科门诊持续管理的心房颤动相关性脑栓塞患者华法林抗凝治疗情况报告如下。1资料与方法1.1一般资料：2008年10月至2012年6月，本院收治脑梗死患者1556例，其中心房颤动所致脑栓塞病例333例，占21.40%；持续随访的心房颤动抗凝治疗患者18例，持续抗凝率为5.41%。其中男10例，女8例，平均年龄（75.50±7.50）岁。服用华法林最长48个月，最短2个月，平均（21.50±3.20）个月。1.2方法：对脑栓塞后华法林抗凝治疗患者，按2010ESC心房颤动指南[4]推荐的CHA2DS2_VASC血栓栓塞风险表及HAS_BLED出血风险表登记评分，记录每周华法林用量及国际标准化比值（InternationalNormalizedRatio，INR）结果。2结果本组18例心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗，合并高血压14例，合并心力衰竭18例，均系血栓栓塞高危病例，同时又有出血高风险。平均随访21.50个月，每周华法林剂量8.75～21.00mg，每周平均（16.36±6.13）mg（每天平均2.34mg）。INR最低1.60，最高4.18，12例在1.60～2.50范围，4例在2.60～3.50范围，2例在3.60以上，按照国内指南标准，达标率为100%。无出血及再发栓塞事件，效果满意，见表1。3讨论2002年，胡大一等对中国心房颤动住院病例研究显示，住院病人心房颤动的脑卒中患病率达24.80%。华法林在防治血栓栓塞疾病中的作用已被认识，但由于其治疗窗口狭窄、个体差异大、影响因素多、出血风险高，临床应用受到限制。为了提高患者的依从性，我们采用发放回访卡、定期电话随访、门诊预约等形式，目前可随访的持续华法林抗凝治疗患者18例，抗凝率为5.41%，与文献报告6%的比例接近。除外出血禁忌证，所有心房颤动相关性脑栓塞患者都应抗凝治疗，本组以75岁以上的高龄患者为主，全部合并心力衰竭，CHA2DS2_VASc评分在5分以上16例，平均6.06分，是华法林抗凝的强指证。国内抗凝比例低与大多数医生及患者害怕出血有一定的关系，在使用华法林前可使用HAS_BLED出血风险评估表进行出血风险评估，对积分≥3者，应引起重视，加强INR复查，本组HAS_BLED出血风险均≥2，平均2.84。华法林使用影响因素多，剂量调整难，为了增加有效抗凝率，我们加强对患者的教育，如告诉患者注意荤素均衡搭配的饮食、避免过量饮酒、尽量减少合用药种类等，如需改变饮食习惯或增减药物，应增加监测INR的次数，本组患者66.6%（12/18）INR在1.6～2.5之间，平均INR为2.41符合日本指南和2011ACC/AHA对75岁以上老年心房颤动的抗凝强度要求[5]，随访中无再发栓塞事件，心力衰竭也获得明显改善。因华法林有较长的半衰期，我们选择控制和调整每周总剂量，比日剂量调整容易，患者容易接受，安全性增加，本组7例患者剂量为2.5mg每周5天，5例患者为2.5mg每周6天；仅有2例患者≥2.5mg每周7天，其中1例为3mg每周7天，另4例患者剂量≤2.5mg每周4天。目前我国心房颤动患者抗凝比例低，有效抗凝率低，抗凝中断的比例高，既有医生方面的原因，也有患者方面的原因。可以通过提高患者的依从性，合理应用栓塞及出血风险评估表，加强患者教育，调整华法林每周总剂量，从而提高抗凝比例，使更多的患者获益。但本文例数较少，我们还有很多不足之处，需要进一步积累经验。参考文献[1]冯社军，刘鸣，李卫征，等，脑卒中患者复发及其影响因素研究[J].南方医科大学学报，2009，29（5）：983-985.[2]李昕，郭艳萍，郑蔚.脑卒中复发的危险因...