中图分类号R973.2；R969文献标识码临床药师参与双瓣置换术后血小板减少患者华法林抗凝治疗的分析王芳芳*,陈秋红，费燕”（解放军第175医院/厦门大学附属东南医院药学科，福建漳州363000）摘要目的探讨双瓣置换术后并发血小板减少的患者的抗凝治疗策略，为临床药师参与抗凝治疗提供参考。方法临床药师回顾性分析1例双瓣置换术后患者血小板减少的原因，结合药代动力学知识和相关文献资料，确定华法林初始剂量和H标国际标准化比值（INR）,优化抗凝方案。结果患者血小板计数逐渐恢复正常；华法林抗凝治疗以5mg为初始剂量，H标TNR为1.825。经过五次剂量调整后以3.125mg的维持剂量带药出院，出院时INR为1.5。结论临床药师参与可为患者提供更加安全、有效的治疗方案。关键词瓣膜置换；血小板减少；华法林；国际标准化比值AnalysisofClinicalPharmacistsParticipatingintheWarfarinAnticoagulationTreatmentforaDoubleValveReplacementPatientwithThrombocytopeniaWANGFang-fang,CHENQiu-hong,FEIYan(DepartmentofPharmacy,175HospitalofPLA/AffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,FujianZhangzhou363000,China)ABSTRACTObjectiveToexploretheanticoagulationstrategiesforadoublevaluereplacementpatientwiththrombocytopenia,andsummarizetheexperienceofclinicalpharmacistsparticipatingintheanticoagulanttherapy.MethodsClinicalpharmacistretrospectivelyanalyzedapatientwiththrombocytopeniaafterdoublevalvereplacement.Accordingtopharmacokineticknowledgeandrelatedliteratures,theinitialdoseofwarfarinandthetargetinternationalnormalize(INR)weredeterminedandtheanticoagulationregimenwasoptimized.ResultsTheplateletcountsgradually"作者简介王芳芳（1988J.女.福建漳州人.药师.学士.研究方向：临床药学（抗凝治疗专业九电话：0596-2975697,E-mail：（Tyy0824@holmaiLcom。#通信作者费燕（1980-）,女，安徽当涂人,主管药师，硕士,研究方向：临床药学。电话：0596-2975697,E-mail:feivanfv（2）126.comoreturnedtonormal;thewarfarinanticoagulationwasstartedwithaninitialdoseof5mg,thetargetINRwas1.8-2.5.Afteradjustingthedosagefivetimes,thepatientdischargedwithamaintenancedoseof3.125mgandanINRof1.5.ConclusionTheparticipationofclinicalpharmacistscanprovidemoresafeandeffectivetreatmentregimenforpatients.KEYWORDSValvereplacement；Thrombocytopenia；Warfarin；Internationalstandardizationratio（INR）心脏瓣膜置换术已成为治疗各种瓣膜性心脏病的主要方法。心脏瓣膜以机械瓣置换，术后需终牛抗凝治疗。华法林是H前临床最常用的口服抗凝药，其治疗窗较窄，个体差异大⑴，所以，在治疗过程屮应严密监护患者的凝血功能和药物不良反应，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，执行个体化给药方案。笔者作为临床药师参与了一例双瓣置换术后血小板减少患者的抗凝治疗过程，现对该病例作如下分析：1病例介绍患者，男性，45岁，因“活动后胸闷气急10余年，加重1年”于2014年10月13日入院。入院诊断为：（1）风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣小度狭窄、主动脉瓣重度关闭不全、三尖瓣屮度关闭不全、心功能II级；（2）心房纤颤；（3）左心房血栓。入院后完善相关检查，患者于2014年10月18日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换（机械瓣）+二尖瓣置换（机械瓣）+三尖瓣成形术+左房血栓清除”术，术后予以常规抗感染、利尿、强心、抑酸、祛痰等治疗。患者10月14日（术前）血小板计数129X1（）9/L,术后血小板下降，10月21口（术后第3天）最低达44X109/L，临床未予处理，随后血小板计数逐渐恢复正常。血小板计数变化情况如图1。300(W6OIX)撅九耶厶、目Fig1Thechangesofplateletcountduringhospitalization患者10月14日（术前）查凝血功能提示INR为1.1,10月21日（术后第3天）拔除心包引流管，开始予以华法林钠糖衣片负荷剂量5mg抗凝治疗，10月23H（术后第5天）复查INR仍在基线水平1.1,继续负荷剂量3d,减量至2.5mg给药Id,1（）月27日（术后第9天）复查凝血功...