关于印发《XXX慢性病患者自我管理工作实施方案》的通知各社区卫生服务中心，宝莲寺卫生院：根据《国家慢性非传染性疾病综合防控区考核评价工作手册》的有关要求，为进一步推进我区慢性病综合防控示范区创建工作，充分调动患者主动参与康复的积极性，探索开展在卫生专业机构指导下的慢性病患者自我管理工作，倡导全民健康生活方式，预防和控制慢性疾病，特制定《XXX慢性病患者自我管理工作实施方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。XXX卫生局2013年7月9日XXX慢性病患者自我管理工作实施方案根据《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册》和《市疾病预防控制中心2013年慢性病防控工作安排》，本部门制定了本方案。一、工作目标（一）切实提高对慢性病患者自我管理工作重要性的认识慢性病患者自我管理是指以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性或治疗性保健任务，通过掌握慢性病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理小组是政府主导、村（社区）组织、医疗卫生单位指导，患者参与、以健康促进活动为主要内容的群众性组织，是一种居民为促进健康进行自我管理的群防群控工作模式。（二）实现对慢性病患者的规范化管理，有效控制慢性病的患病率在社区开展慢性病患者自我管理工作，是减少慢性病患病率并提高慢性病患者生活质量的重要手段之一。国内外试点经验表明：高血压、糖尿病等主要慢性病患者的自我管理工作，是一种成本低、效果佳的群众性疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。二、基本要求1.参加小组活动人数控制在15-25人左右；2.在参加者中推选一名患者为组长；3.在村（社区）有基本固定的活动场所；4.有基本的配置（培训教材、宣传教育资料、黑板、挂图、血压计、血糖仪、体重称等）；5.有高血压、糖尿病专业医生指导；6.定期组织培训基础知识和基本技能；7.拟定活动内容、形式（科普讲座、经验交流等），确定活动的主题（如合理营养、戒烟限酒、适量运动、心理平衡、保持合理的体重、低盐饮食等）；8.活动有计划、有记录、有小结。三、工作内容（一）建立慢性病患者自我管理小组每个社区成立2-3个自我管理小组，并逐年增加。社区卫生服务中心协助村（社区）成立慢性病患者自我管理小组，采取多种形式开展宣传活动，让村（社区）居民了解自我管理的主要内容、参加的益处等，并在自愿的基础上，确定自我管理小组组长人选。（二）慢性病患者的纳入将村（社区）范围登记在册的高血压、糖尿病患者（包括高危人群），动员加入相应的自我管理小组，并定期参加小组活动。（三）业务培训指导区疾控中心组织开展专业指导医生和自我管理小组组长培训。专业指导医生对自我管理小组成员开展业务培训指导。重点为“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握高血压、糖尿病所必需的技能”等。（四）患者开展自我管理活动1.以组长为核心，开展以病人为中心的自我管理工作。每个自我管理小组开展活动一年内不少于6次。活动内容包括在专业指导医生指导下制定个体化的健康生活方式、血压、血糖控制计划；患者互相交流病情和计划执行情况；社区责任医生开展定期随访，并根据患者的病情提供健康指导和建议；在组长的带领下，开展减少慢性病相关危险因素的各种社区慢病防治活动，如举办专题讲座、患者小讲课、同伴教育、专家咨询等。2.开展自我管理活动的重点是高血压、糖尿病及其并发症防治知识和技能教育，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压或血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重技巧、日常护理和紧急情况处理等。3.自我管理小组及其成员开展活动要有记录。（五）扩大患者自我管理工作覆盖面在参加并完成了2013年度自我管理小组活动的患者中，以自愿的原则，选出两名优秀的学员代表，作为下一个自我管理小组的组长人选，组建新的慢性病自我管理小组，带领其他慢性病患者开展自我管理活动，不断扩大覆盖面。四、保障措施（一）组织领导各镇（街道）、社区卫生服务中心要加强对此项工作的领导,共同做好辖区有关单位的协调和配合工作，充分发挥村（社区）和老年协会的作用，并积极争取企业、团体等社会力量的...