华法林相关出血的防治段纪芳(山丙省晋中市榆社县人民医院内科山丙榆社031800)【】R554【文献标识码】A【】1672-5085(2013)16-0129-021华法林的相关药理口服迅速吸收，完全，生物利用度为100%,血浆蛋白结合率为97%,经肝脏代谢。用药后12-18小时起效，36-48小时达峰效，半衰期约为50小时，作用可维持5-6天。不良反应：出血、发热、恶心、呕吐、腹泻、过敏反应，少见皮肤坏死、致畸作用。华法林相关出血轻者局部出血，重者可发生内出血和不可逆的颅内、心脏、神经鞘或脊髓损伤，发生率约为4一5%,颅内出血的发生率约为0.07—1.5%。国外资料：轻中度出血10%,颅内出血1%,死亡0.6%。出血发生率与治疗强度有密切关系。2抗凝不同时期的出血发生率时间发生率第1个月3%2-12月0.8%12月以后0.3%3平法林抗凝作用机制依赖VitK的凝血因子的半衰期凝血因子半衰期(h)因子II50-60因子VII6-8因子IX12-24因子X48-724华法林抗凝、抗栓的区别项0抗凝抗栓相关凝血因子VIIII吋间2-3天后4-5天后5华法林相关出血的影响因素抗凝的强度、消化道出血史、年龄、高血压、心脏病、脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物。6药物对华法林相关出血的影响延长PT的药物(1)抗生素：2、3代头孢，红霉素，阿齐霉素，左氧氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效连磺，拉氧头孢，羧苄青霉素和大剂量青霉素。(2)抗心律失常药：胺碘酮，奎尼丁，苯妥英钠。(3)抗凝药：肝素，阿司匹林，噻氯毗啶。(4)大剂量VitE、甲状腺素，非甾体消炎药。缩短PT的药物卡吗西平、巴比妥类、利福平、青霉素、灰黄霉素和考来烯胺。国际标准化比值(INR)PT测试吋需要向血浆中加入III因子，不同的III因子反应性差别很大，因此不同国家、不同城市和医院的PT测试结果差异很大。最佳疗效范围的INR为2.0-2.5，推荐范围多为2.0-3.0。INR的监测治疗开始吋每天监测INR，直到随机两次检测达到治疗水平。后续的1-2周检测2-3次。然后4-6周检测1次。INR超过治疗水平的纠正(1)停华法林完全纠正INR需要4-5天，不会引起华法林抵抗。(2)输注新鲜冰冻血浆：几小吋内迅速纠正，但不能持久(小于24小时)。(3)应用VitK:24小吋内显著纠正，通常口服，起效比皮下注射快,比静脉滴注减少过敏反应。VitK的作用与用法VitKl:脂溶性，口服须胆汁协助其吸收，6-12h起效，一般不口服，注射后1-2小吋起效，3-6h止血效果明显，—•般10mg/次，1一2次/日。VitK3:水溶性，口服直接吸收，肌注后8-24小时作用才7T•始明显，2—4mg/次，3次/日。VitK4:水溶性，口服吸收良好，2—4mg/次，3次/日。急性出血的处理输注新鲜冰冻血浆800mL，根据需要纠正的范围上下调整，同吋给予VitK；局部压迫止血。如果有生命危险，在严密监测过敏反应的同吋静脉应用lOmgVitK。重点是应用合适剂量的VitK,使INR《4,避免华法林抵抗。监测INR,避免纠正过度。如果INR在治疗水平出现出血，须怀疑恶性肿瘤的可能。INR:3.0-4.0。INR3.0-3.5剂量减少5-15%。INR3.5-4.0剂量减少10-15%，或者停药1次。INR4.0-10.0原则尽快降到4以下，采取停药和监测INR的方法。INR10以上原则停华法林，多数专家推荐使用VitK。INR10-20至少停药2天并U服VitKSmgoINR大于20可静脉缓慢注入lOmgVitK，同吋输注新鲜冰冻血浆，如果需要，VitK可每12小吋重复1次，监测INR。华法林的用药建议初始剂量为3mg，大于75岁和出血的高危患者座从2mg7T•始，0标INR2.0-3.0。用药前常规检测INR,第3天也必须检测INR,如《1.5,华法林增加0.5mg/d;如与基础水平比较变化不大，华法林增加lmg/d,如》1.5,暂不增加剂量,根据第6-7天结果调整。监测INR，每次增减剂量为0.5-lmg/d。7总结年龄、既往出血史是等同于华法林抗凝强度和时间的出血预测因素，注意患者的个体特征。抗生素、抗癫痫药、心血管用药是常见的影响因素。INR超过治疗水平首选停药或减量，INR超过10以上应更积极干预，可应用新鲜冰冻血浆和VitK。