外科护理记录书写缺陷的对策研究魏海娜(沈阳市第四人民医院肝胆外科110031)【摘要】目的提高临床护理记录的书写规范和书写质量。方法抽取我院共外科护理记录200份，对其存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果通过临床护理记录的书写规范，临床护士提高了自我防范意识。结论加强临床护理记录书写的书写规范你，提高了临床护理记录的书写质量，减少了医疗纠纷的发生。【关键词】护理记录缺陷对策研究【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2014)11-0295-01临床护理记录是住院患者医疗记录中的重要组成部分,它记载着患者医疗过程中的护理全过程，反映患者病的情的变化，它是具有法律效力的护理文书。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台［1］，对于临床护理病历的书写提出了较高的要求。为了进一步提高临床护理病历的书写质量，加强护理人员的自我保护意识,笔者抽取木院外科病历200份，对临床护理记录中的书写缺陷进行分析，提出防范对策。现总结如下。1资料与方法1.1一般资料抽取2012年1月至2013年1月，我院外科病历200份，其中下肢静脉曲张病历68份，车祸伤病历54份，肭道疾病病历40份，阑尾炎病历25份，颈部疾病病历13份。其中手术病历172份，非手术病历28份。患者住院时间6〜28天，平均12天。2临床护理记录的缺陷原因分析2.1资料收集不准确资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。原因为没有建立良好的护患关系，护患沟通存在障碍，患者对护士的评估有保留，护士掺杂自己的主观见解，在实际工作中往往出现一些引导式提问，影响患者对病情的真实描述。2.2临床护士对患者疾病的知识宣教不全主要表现在无告知内容或告知内容不具体。临床护理记录书写要求在各项治疗项0实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗0的、注意事项等。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施。反映护理人员的法律意识淡薄、证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足[2】。如老年患者为防止坠床、摔跌而宣教卧床吋要加护床俨及住院期间须右家属陪伴等，若患者住院期间不慎出现坠床等意外，而临床护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，则势必引起不必要的纠纷。2.3病情记录没有连续性临床护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[3】。主要是因为病历书写由许多护士共同书写完成，而临床护士人员配比不足，工作繁重，很多护士往往只注重临床护理操作，部分护士责任心不强，未能及吋对记录在案的临床护理措施进行效果评价。2.4医疗记录与护理记录不一致临床护理记录是检查、衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源有误差，医护人员之间缺乏沟通，护士专业水平冇限，基础知识较薄弱。3对策3.1加强临床护士护理记录的能力培养从事临床护理工作，不仅要冇医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在实际工作中，鼓励护士博采众长，不断加强护理专业知识和技能培训，严格执行各项护理操作规程及各项规章制度，使护士熟练掌握本专业的技能操作，掌握沟通的技巧，提高综合素质。3.2加强临床护士的法律意识教育增加护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。3.3加强临床护理记录的书写规范不断补充完善护理记录标准，加强《护理书写指南》的学习和理解，冏吋以《专科疾病护理记录书写要点》［5］为指导，掌握书写规范。体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷。3.4把好护理记录质量关责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善。病区建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本，对检查中存在的问题，登记在册，及吋反馈，并指导护士及吋改正。对实习的护理人员、试用期的护理人员书写的护理记录，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修...