管路不良事件上报表

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科室：上报日期：年月日时分患者基本情况事件情况姓名：性别：□男□女1.插管日期：年月日时分住院号：年龄：2.非计划拔管日期：年月日时分主要诊断：1.2.3.4.3.时间类型□白班□夜班□交接班时段4.日期类型：□工作日□周末□节日5.管路种类：□胃管（○经口插管○经鼻插管）□气管插管（○经口插管○经鼻插管）□导尿管□深静脉导管□T管□脑室外引流管□胸腹腔引流管□其他注明：6.管路固定用物：□布胶布□纸胶布□绷带类□敷料帖□固定带□其他注明：（）7.管路固定方法是否符合操作规范：□是□否□不知道8.事件类型：□管路脱落（□自行拔除□意外滑脱）□管路错接□管路阻塞□管路未开启□其他注明：9.事件近端原因：1）当事人因素（可复选）：□护士□患者□陪侍人□其他2）拔管、脱管直接原因：□固定不当□意识不清□不合作□躁动□约束不当□不慎拉扯□其他1.事件发生前4h内用药情况：□无□有（□镇静剂□止痛剂□肌肉松弛剂）药品名称：2.事件发生前对患者有无身体约束：□无□有3.最近一周患者发生自拔管路？□无□有一次□一次以上□不知道1.事件发生时患者意识状态：□清醒□嗜睡□谵妄□呆滞□浅昏迷□深昏迷□其他2.事件发生时患者有无陪护者？□无□有陪护者：□家属□朋友□护工□转送人员3.事件发生时患者的活动情况：□上下床移位时□进行检查时□翻身时□卧床休息时□康复活动时□洗澡时□医疗护理操作时□走路或使用轮椅时□静坐时□不知道□其他4.事件发生时责任护士的活动情况：□正在照护此患者（翻身、上下床、操作等）□正在照护其他患者□离岗（用餐、洗手间）□其他（需说明）：处置情况1.事件对患者的影响（可复选）：□无影响□躁动□疼痛□出血□伤残□生命体征不稳定□死亡□其他2.处置措施（可复选）：□管路无影响，仅需观察□换药□缝合□需重新放置管路□局部固定□冰敷□其他：3.质量管理委员会意见：□进行案例分析□列为品管监测项目□在职教育培训□改进制度、流程□其他：报告人：职务层级：N()护士长签名：年月日护理部：年月日护理部制表：2013年6月

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