镇江市人民政府办公室关于印发镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案的通知镇政办发〔2016〕138号各辖市、区人民政府，镇江新区、高新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：为进一步整顿和规范医疗保险制度运行秩序，严厉打击医疗保险欺诈行为,保障基金安全完整，经市政府第67次常务会议同意，现将《镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案》印发给你们，请认真组织实施。镇江市人民政府办公室2016年8月5日镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案为严厉打击医疗保险欺诈行为，规范医疗保险制度运行秩序，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法制建设，依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》、《江苏省社会保险基金监督条例》和人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）、人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---省人社厅《关于印发全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作实施意见的通知》（苏人社发〔2015〕317号）等法律和文件规定，在全市范围内联动开展医疗保险反欺诈“亮剑”行动。具体方案如下：一、指导思想坚持以问题为导向，按照全市联动、重点突出、循序渐进的工作思路，着力强化医疗保险医疗服务监管，着力优化信息化监控手段，明确医疗保险基金监管职责，明确各类欺诈行为的处理方法，加强部门之间的协作配合，努力为医疗保险制度运行营造风清气正的氛围。二、行动目标通过开展医疗保险反欺诈“亮剑”行动，利用半年左右的时间实现三个方面的改善和突破：1.统一全市疾病诊断代码、统一全市医保三个目录，在数据上传质量上明显改善；2.形成多部门多形式的联合宣传和打击，增强医患双方遵守医保政策制度上的自觉性；3.规范医疗保险违法违规的查处、移送的流程，依法合规作出处理，形成震慑。三、行动内容本次行动将从以下七个方面对医疗保险欺诈行为“亮剑”：（一）优化信息监控手段。统一全市疾病诊断代码、医疗保险“三个目录”，同步做好医疗保险信息库和定点医疗机构的更新维护。进一步完善医疗保险管理信息系统建设，扩展医---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---疗保险智能监控及数据挖掘子系统。定点医疗机构按照实际情况实时上传诊疗和用药原始数据，确保数据上传的真实性和准确性。（二）联动开展亮剑筛查。成立医疗保险反欺诈“亮剑”行动领导小组，加强部门之间的联动，通过定期举行联席会议，互通信息及时反馈工作动态，形成合力。积极做好行动方案的制定、宣传和组织实施，重点加强对监管工作的指导管理及相关部门的协调工作。（三）检查参保人员就医行为。将单次结报大金额及单人高频次的报销行为作为重点，联合就诊医疗机构开展核对，重点检查是否存在利用医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金等行为。发现骗保、套保行为追溯往年就诊情况，并依法处理。在本行动方案公布1个月内，主动自首并退还违法所得的，依法从轻处理。（四）检查定点医疗机构。对定点医疗机构采取自查与检查相结合、重点抽查与日常检查相结合，重点检查是否存在留存参保人员证（卡），冒名刷卡、虚假住院、分解收费、重复收费、利用医保卡违法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。（五）检查定点零售药店。对定点零售药店进行检查，重点检查是否存在以药换药、以药换物的情况，是否存在出具假发票、假药品清单和虚开药品费用票据的情况，是否留存参保---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---人员证卡以协助参保人员套取个人账户现金及其他以各种方式损害医保基金安全的行为。（六）规范医务人员诊疗。检查医保执业医师是否存在给就诊者提供方便，冒名用卡和利用社会保障卡违法牟利等行为，是否存在超范围开药、超用量开药的行为，是否存在伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、门诊虚记为住院、延长住院日，以及为...