PDCA循环在终末病历护理记录质控中应用的效果评价尤秀芝许齐(新疆维吾尔自治区职业病医院830091)【摘要】目的：研宄并探讨PDCA循环在终末病历护理记录质控中应用的效果评价。方法：选取1000份归档的终末病历为观察对象，并运用随机分组的方式将所有的病历分成观察组和对照组，观察组采用PDCA循环的方法进行质控护理记录，而对照组采用传统的质控方法质控。结果：观察组运用PDCA循环后质控缺陷率降至10%以下。与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PDCA循环运用于护理记录质控，具有明显的效果，值得推广。【关键词】PDCA循环护理记录质控效果评价【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)26-0382-02护理记录是护理人员对病人病情观察、实施护理措施、执行治疗方案的原始文字记载，是护理文件中的精髓部分，也是最有可能涉及医患纠纷隐患的部分。《医疗事故处理条例》第十条明确规定患者可以复印的病历钮括护理记录等。因此，我院将PDCA循环应用于护理文书的质控，尤其是终末病案护理记录的质控工作，以促进护理质量的不断提高及避免医疗纠纷隐患的发生。木文旨在探讨PDCA循环在护理记录质控中的应用效果。现报道如下：1.资料与方法1.1一般资料按10%-15%随机抽取全院17个临床科室的病案：2013年1月-2013年5月出院归档的病案500份作为观察组；2012年1月-2012年5月归档的病案500份作为对照组。1.2方法1.2.1检查标准根据2010年卫生部颁布的《病案书写规范》及我院制定的《终末病历护理文书书写评分标准》作为质控标准。1.2.2检查方法PDCA循环又叫戴明环，是由美国质量管理专家戴明博士首先提出，是全面质量工作的基本程序。全面质量管理活动的过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程。P、D、C、A四个英文字母表示全面质量管理的四个阶段，所代表的意义如下：P(Plan)计划阶段，包括0标的确定及活动计划的制定；D(Do)执行阶段，即具体运作，实现计划中的内容；C(Check)检查阶段，即总结执行计划的结果，分清对错，明确效果，找出问题；A(Acticm)行动(或处理)阶段，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并予以标准化，便于以后工作吋遵循;对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。该方法适用于任何制造过程，同样也适用于病案质量管理、护理记录的质控。本研究分两组：观察组病案采用PDCA循环法实施护理记录的持续质量改进。按照“检查”、“发现问题”、“分析问题”、“整改”、“追踪落实”的程序实施全面质量管理，促使护理质量持续提高。对照组则经科室、病案室二级质控归档病案。根据终末病历质控存在的问题制定护理质量持续改进计划表，见表1。比较两组质控的效果。1.2.3数据处理。数据采用SPSS13-0统计软件进行处理。计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。2.结果两组质控效果比较见表2。观察组与对照组比较差异有统计学意义。P<0.05o表1终末病案护理记录持续改进计划表科室临床各科室项S名称PDCA循环在终末病案护理记录的应用效果检查项0终末病案护理记录存在问题(1)书写基本要求：护理记录版面不清洁、破损、有涂改、少签名或代签名、少日期、少页码(2)护理记录的内容没有客观、真实、准确及吋地反映患者病情变化，缺乏连续性，未按医嘱进行生命体征监测，病情变化未及吋记录；行心电监测未按医嘱记录(3)死亡的病历，护理记录死亡吋间与医生的记录不一致。原因分析(1)法制观念淡薄，自我保护意识不强；(2)基础理论和专科知识欠缺；(3)护士责任心不强，质量意识不强；(4)病案质控力度不足；(5)护理人力资源缺乏，不能满足患者需求。预期0标质控缺陷率降低至10%以下改进方案(1)组织护士认真学：＞』相关法律法规知识和质控标准(2)实施基于优质护理示范工程的护理记录表格化，记录简单明了(3)对归档病案实施环节质控，对运行病历形成责任护士、质控护士、护士长三级质控体系(4)成立临床服务中心，减少护士外出，把吋间还给护士，把护士还给患者追踪落实每月进行检査和总结，并在护士长例会上反馈，对仍然存在的问题进行分析，并制定改进措施，如此循环，促进护理记录质量不...