科室：姓名：床号：住院号：本量表考察四个主要领域的功能：请评定病人过去一个月内的功能水平无轻中度明显严重非常严重对社会有益的活动，包括工作和学习□□□□□□个人关系和社会关系□□□□□□自我照料□□□□□□扰乱及攻击行为□□□□□□a-c方面的严重程度：d方面的严重程度：1.无；2.轻，只有非常了解受试者的人知道；3.中度，该困难对于每个人都显而易见，但是按照其社会文化背景、年龄、性别和受教育水平，该困难未明显干扰其在该领域发挥作用的能力；4.明显，其困难严重干扰在领域的功能；但是没有专业人员或社会的帮助，受试者仍然能够做一些事情，尽管做得不充分或只是偶尔能做；若得到他人帮助，受试者可达到以前的功能水平；5.严重，若没有专业人员的帮助，其困难使被评定人无法进行该领域的任何功能，或者导致受试者产生破坏性作用，但是没有生存危险；6.非常严重，这种程度的损害和困难使受试者面临生命危险。1.无；2.轻，相当于轻度无礼，不爱交际，或发牢骚；3.中度，例如说话声音过大，或与他人说话时显得过于近乎，或进食的方式不符合社交礼仪；4.明显，当众侮辱他人，损坏物品，经常出现在社交场合不适宜、但是不构成危险的行为（当众脱光衣服或小便）；5.严重，经常有言语威胁或经常有身体攻击，没有造成严重伤害的意图或可能性；6.非常严重，定义为经常的攻击行为，其目的是或者很可能导致严重伤害。PSP总分：签名：日期：---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---100-91全部四个领域的功能均优异。受试者因良好的品质而得到高度评价，能够充分地应对生活问题，参与广泛的举活动；90-81全部四个领域的功能良好，只有常见的问题和困难；80-71a-c领域中一个或多个存在轻度困难；70-61a-c领域中的一个或多个存在中度但不明显的困难，或者在d领域存在轻度困难；60-51a-c领域之一存在明显的困难，或者d领域存在中度困难；50-41a-c领域中的两个或三个存在明显的困难，或者一个领域存在严重困难，d领域存在或不存在中度困难；40-31a-c领域中之一存在严重的困难且至少一项存在明显困难，或者d领域存在明显困难；30-21a-c领域中有两个存在严重的困难，或者在d领域存在严重困难，伴或不伴a-c领域的损害；20-11所有a-d领域均存在严重困难，或者d领域存在非常严重的困难，伴或不伴整个a-c领域的损害。若病人对外界刺激有反应，建议评分为20－16；若没有反应，建议评分为15－11；10-1基本功能缺乏自主性，伴有极端的行为，但是没有生命危险（评分6－10），或有生命危险，如因营养不良、脱水、感染或不能识别明显危险的环境引起的死亡危险（评分5－1）。