铋剂四联疗法对幽门螺杆菌的根除【摘要】幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，H.pylori，Hp）感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤、胃癌等息息相关，根除H.pylori有利于上述疾病的治疗。近年来，H.pylori的根除率呈逐年下降的趋势，正确理解我国“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”中铋剂四联疗法是提高根除率的关键。/1/view-12285863.htm【关键词】幽门螺杆菌;四联疗法;铋剂;根除【中图分类号】R5736【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2014）05-0034-03Abstract：Keywords：1982年，澳大利亚2名医生Marshall和Warren成功培养出了Hpylori，并提示Hpylori感染可能是消化性溃疡的病因，从而改变了19世纪初Schwartz提出的“无酸，便无溃疡”的传统理论，形成了“没有Hp就没有溃疡”的新的学说和理论，因他们发现了Hpylori以及Hpylori在胃炎和消化性溃疡发病中的作用，2005年荣获诺贝尔生理学或医学奖。一项Hpylori感染的流行病学调查显示，我国自然人群感染率相对较高（约5476%）[1]。随着Hpylori耐药率的上升[2]，国际推荐的标准三联疗法“质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPIs）+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑）”根除率已低于或远低于80%;目前国际上推荐的序贯疗法和左氧氟沙星的三联疗法，在我国未见足具优势的报道;伴同疗法在我国的资料也相对较少，需同时服用3种抗菌药物，不良反应可能增加，初次治疗失败后的补救治疗可选抗菌药物余地较少。然而我国“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”和MaastrichtⅣ都将铋剂四联疗法“PPIs+铋剂+2种抗菌药物”推荐为一线治疗方案，我国最新共识还对经典铋剂四联方案作了进一步的拓展，推荐的四联方案的药物剂量和用法如下[2]：铋剂+PPIs+阿莫西林（1000mgpobid）+克拉霉素（500mgpobid）左氧氟沙星（500mgpoqdor200mgpobid）呋喃唑酮（100mgpobid）四环素（750mgpobid）+甲硝唑（400mgpobidortid）呋喃唑酮（100mgpobid）青霉素过敏者的推荐方案为：铋剂+PPIs+：①克拉霉素+左氧氟沙星（或呋喃唑酮、甲硝唑）;②四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;抗菌药物剂量同上。推荐的四联方案为：标准剂量PPIs+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前）+2种抗菌药物（餐后即服）;标准剂量PPIs：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（MaastrichtⅣ共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d;标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg2次/d。正确理解铋剂四联方案中的药物作用，才能合理选用铋剂四联疗法，制定出个体化的药物方案及恰当的根除时机。1铋剂由于抗菌药物耐药性的增高，铋剂在根除Hpylori的四联疗法中的作用越来越得到重视，在MaastrichtⅣ共识中[3]，推荐铋剂四联方案可作为克拉霉素高耐药地区（>15%～20%）的一线方案，而且在克拉霉素低耐药率地区不仅推荐标准的三联疗法为作为一线方案，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。有研究表明，铋剂是一类黏膜保护剂，除对Hpylori具有直接的抑菌和杀菌作用，还能增加细菌对抗生素的敏感性[4];铋剂在四联方案中能在很大程度上克服Hpylori对克拉霉素、甲硝唑的耐药[5-6];来自多项对照研究显示，含铋剂的四联疗法能显著提高Hpylori根除率（≥80%）[7-8]。但是铋剂一直没获得美国FDA的认证，而且目前世界上很多国家不能获得单独的铋剂，而我国可普遍获得铋剂，铋剂的使用对我国来说既有优也有忧[9]。有研究通过健康受试者参与的随机对照试验[10]，证明了PPIs能增加铋剂的吸收，故联合用药需谨慎。但作为根除Hpylori使用的铋剂安全性较高，一项最终纳入10个对照试验的meta分析显示[5]，铋剂的四联疗法与三联疗法的不良反应发生率相似，大部分的不良反应轻微，没有导致治疗中止;另一项Meta分析显示[11]，含铋剂四联疗法的总的不良反应发生率为355%，而克拉霉素三联疗法的发生率为354%，二者差异无统计学意义。虽然四联疗法中推荐铋剂的剂量不大，疗程不长，导致体内铋的含量升高而出现毒性反应的可能性较小，但使用前仍应注意铋剂的禁忌（如严重肾功能不全者、孕妇），同时应关注铋剂可能导致的肝肾损伤和出现的过敏反应等不良反应...