医学信息2012年12月第25卷第8期MedicalInformation.Dec.2012.Vol.25.No.8临床医学RCA分析在卒中患者跌倒床中的用程蕊，梁喜芳(广省阳江市人民医院神内科，广阳江529500)摘要：目的运用RCA分析法，找出卒中住院患者生跌倒床的根本原因，制定整改措施。方法对4例患者跌倒床的床料采用RCA分析，找根本原因。果造成患者跌倒床的根本原因有理人配置不足、健康教育知率低、高危病患无管理意、病房安全管理施不完善。结论采用RCA分析法是防患者跌倒床的一种有效方法。关：卒中;跌倒床;RCA分析根本原因分析法（rootcauseanalysisRCA）是一种量构探3.1.1年因素年是神内科住院患者跌倒床的著因素，程序[1]，是一种流程分析方法学，是一种回溯性医不良事件分析生跌倒床的4例患者平均年73.3，年偏大是一个重要特工具，方法将分析重点放在整个系及程的改善方面，而不是征。由于老年人生理功能随着年增而逐步衰退。如力下降、认限于个人行上的[2]，是管理工具，可用在任何管知功能减退、感反能力下降等，均易致跌倒床事件的生。控系上，它可以助找到高事件的根源，理清事件的本3.1.2疾病因素卒中可致知功能减退以及感反能力不，何会生，并找到防事件再度生的方案。卒中患者因运佳，肢体肌力下降，肢体协调功能减弱，平衡功能受损等易致患者、感、平衡功能障碍。跌倒床事件常有生。将2011年6跌倒床等安全事件生。月~2012年4月在我院神内科病房生意外跌倒床的4例患3.1.3药物因素卒中患者多伴有多种慢性疾病。如高血压患者使者行RCA分析，旨在加理人的安全理防范意及探有用降血压药物，使体位改致低血压；糖尿病患者使用降糖物效的防方案，道如下：使血糖降低；以及使用静催眠物、抗焦物、利尿、血管扩1料与方法张剂、肌肉松物等均可引起跌倒床。1．1一般料取2011年6月~2012年4月在我院神内科病房3.1.4心理因素患者自身能力估高，危性认不足，尤其生的4例意外跌倒床事件，4例断均符合全国第四届血是在康复后期，患者神志清楚，恢复部分生活自理能力，不愿意麻管病会通的断准[3]，并CT或MRI确定。4例都家属、士，勉强为之，而此时家属也容易生麻痹思想而致跌倒男性，年在62~81。其中跌倒2例，床2例。在夜3例，白床的生。天1例。果：1例左股骨骨折；1例皮挫裂8；1例皮3.1.5境因素患者医院境不熟悉、光暗，稍有不慎就易跌肤擦；1例无明。倒。境中未正确使用防施：如未拉床易生床；患者穿过1.2方法采用RCA分析法：①成一个由病区、任士、床大的衣、未穿防滑鞋，行走稍不慎也容易跌倒。士参加的小。任士患者跌倒床的行（包括人3.1.6理服不到位士人力源相不足，尤其是夜段和物、、地点、如何生跌倒床以及致的情况）。②找到近端原治高峰期。夜段2名士需管理90张床位，以致不能和因：采取小论方法，按照RCA直接原因分类原则，也可采用"鱼足患者的客需要。另外，主动服意不，在日常理工作骨图"、"原因树"和"推移"等工具来找出近端原因。一步分中，不能及有效地理安全隐患，造成患者跌倒。析出的始末。列出跌倒床的近端原因。③确认根本原因。列3.2根本原因出与跌倒床相关的因素，从系因子中出根本原因，确认根本原3.2.1理人配置不足和主动服意不因。④设计及行行划：制定整改措施，行并价效果。3.2.2健康教育知率低，只考虑到健康教育的普及，未患者及陪以下是事件流程：①刘萍，男，81，有高血压病史，入院人的知晓程度行估。断梗塞。体查:神清，右肢体肌力Ⅳ；予降血压，扩张血管，改3.2.3高危病患无管理意善循治。：5：10，事件：自己上所大便、便后起身重心不稳3.2.4病房安全管理施不完善：所扶手安装不合理、所灯光光跌倒（陪在床睡觉），测血压165/75mmHg。损害果：致右头线太暗。部皮肤挫裂8cm，予清创合。②文浩，男，72，有糖尿病3.3对策史，入院断：梗塞。体：神清。左肢体肌力Ⅳ级。予降血糖，3.3.1实施跌倒床危险估每一位患者入院，由任士按照扩张血管，疏通循治。：6：30，事件：家属到外面早餐。自跌倒床估表从年、神志、平衡及自理能力、活能力、既己起床小便，在床边跌倒。测血糖5.6mmol/L，害果：致左侧股骨往史、跌倒史、用药物等方面行估。筛选出高危跌倒床患骨折转骨科治。③曾何满，男...