腹膜后阑尾炎的治疗策略【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号11004-7484(2013)05-0629-01腹膜后阑尾炎在阑尾炎患者中约占5%,是阑尾异位中比较多见的一种。根据阑尾与后腹膜的关系分二种形式：一种为完全腹膜后，另一种为部分腹膜后。因其需临床确定，所以术中正确处理尤为重要。1临床资料我院普外科自1998年7月〜2009年7月共收治阑尾炎400例，其中发现腹膜后阑尾炎共20例，占2%。完全腹膜后阑尾炎5例，部分腹膜后阑尾炎15例。年龄12〜70岁。发病后6小时〜3天入院，一般1〜2天。病史中冇消化道症状占90%,转移性右下腹痛者占70%,术前检查均有右下腹固定压痛点，腹膜刺激征不明显，腰人肌刺征者占70%,另有2例起始为肠麻痹表现(X线检查示小肠胀气明显，无明显气液平面)，数小时后,右下腹均出现固定性压痛点。另有2例出现尿路刺激征，右侧肾区叩痛。检验室检查有镜下血尿，表现似尿石症，并伴有小肠及膀胱麻痹的表现，但右下腹麦氏点均冇固定压痛，未冇形成包块者，大部分患者采用右到此为止腹斜切口，少部分病例腹直肌外缘切口。2讨论2.1腹膜后阑尾炎由于缺乏浆膜，故并发症时易穿孔，口炎症不易局限，粘连比较严重；加之位置较深，阑尾固定于腹后壁上，无疑给术者增加了一定的难度。这就需要我们先寻找阑尾根部，但根据阑尾根部也很难确定是否为阑尾。根据我们的体会，以下几点提示后位阑尾的存在：(1)沿结肠带交汇处找不到阑尾，或仅见部分阑尾；(2)回盲部较固定，回盲部处于腹膜外位，而较常见位置见不到阑尾时；(3)腹腔炎性渗出较术前临床征象要轻，盲肠周围甚或无炎性渗出。2.2一旦术中探查肯定为腹膜后位阑尾时，切忌盲目按常规手术方式行阑尾切除术。否则，只会增加手术的困难。我们的处理经验如下：2.2.1当阑尾部分位于腹膜后，无法将阑尾游离出腹腔，但阑尾根部已显露并能游离时，可先切开后腹膜，钝性分离阑尾，然后采用逆行切除术切除阑尾；若阑尾远端无粘连易于分离时，亦可采用顺利切除术。我们的资料中大部分采用此种手术方法。2.2.2完全腹膜后阑尾，沿盲肠下缘弧形切开后腹膜，游离盲肠，找到阑尾，采用逆行切除术切除阑尾，后腹膜无须缝合。2.2.3当阑尾位于腹膜后位或与周围器官粘连严重，分离困难时，此时不宜强调阑尾切除，因勉强切除不但渗血多，且可损伤肠管或系膜血管。手术时先找到阑尾根部，在阑尾根部距盲肠1cm处绷形切开阑尾浆肌层直达粘膜，分离一圈后在基底部结扎切断阑尾粘连，在盲肠上作荷包缝合，包埋残端，而后拉紧切断之粘膜远端，环形分离，将阑尾粘膜层从浆肌层下全部分出，残留的浆肌层创面渗血时稍加压迫便能止血，此即所谓的粘膜下阑尾切除术。2.2.4如果阑尾坏疽严重，炎症反应重，组织明显水肿，此时在清除坏死组织、阑尾残端结扎后可不必勉强包埋，用邻边组织覆盖残端即可。此即阑尾根部单纯结扎术。若担心发生残端痿，须放置引流。2.2.5若阑尾根部坏疽、溃烂、穿孔，分离后无法遗留残端，勉强结扎或荷包缝合冇粪痿的危险。此时分离阑尾系膜后，将阑尾提起，在阑尾基底部上两把血管钳后切断阑尾，在钳下部作连续缝合封闭缺口，外加Lember缝合，此即阑尾全切除术。需说明的是，腹膜后阑尾炎有两种手术入路，若手术前诊断明确，当行腹膜外入路。实际情况是术前难于肯定腹膜后阑尾，拟或考虑其存在而心存疑虑，故腹膜外入路术式较少采用；若于术前不能确定腹膜后阑尾的存在，则经腹入路。腹膜后阑尾炎最常见的并发症为腹膜后间隙感染，另一并发症为盲肠痿，一旦脓肿形成，右下腹膜外入路引流为最佳途径。此时，企图切除阑尾相当困难。此种盲肠痿不与腹腔相通，痿道引流途径短，只要引流充分,盲肠痿自然愈合可能性大。若诊断时间较晚，已发生肠痿，则只能扩大引流，待炎症消退后II期手术。随着高效广谱抗生素的人量应用，很多局限性脓肿，亦可在严密观察下，釆取保守治疗措施获得治愈，阑尾切除留待II期手术。参考文献：[1]急性阑尾炎的诊断和治疗，外科、理论与实践朵志。2007.10[2]阑尾炎的超声诊断与鉴别,中国实用外科杂志。2006.8