关于病案首页质量与DRGs实施的几点思考临沧市人民医院信息中心病案室云南临沧677000【中图分类号】R197.33【文献标识码】A【文章编号】15504868(2016)6摘要：文章首先阐述了病案首页质量与DRGs实施的关系，然后从病人资料采集、主要诊断选择、手术书写、数据编码等方面，分析了影响病案首页质量的因素，最后提出改善病案首页质量的几点建议，以期能够为提高我国医疗质量做出一点贡献。关键词：病案首页DRGs思考一、病案首页质量与DRGs的关系病案首页囊括了较多的医疗信息，尤其是许多医疗核心数据都是从病案首页中获取。而且在实施DRGs时，需要大量的数据做支撑，才能创建数据库，组建医疗编码系统。其中DRGs包含的数据有病人基本资料、临床诊断结果、住院时间及花费费用等。DRGs分组需要的信息全都包含在病案首页中，所以病案首页是确保DRGs正常运行的基础，因此病案首页的质量优劣会对DRGs使用效果产牛直接影响。近几年，我国医疗水平发展迅速，DRGs-PPS在医院绩效考核中得到广泛应用，广大医务人员也逐渐认识到病案首页的重要性。病案首页填写的准确性是保证病案首页质量的关键，病案统计人员将病案信息准确无误上传后,才能进行诊断分组。而诊断分组的结果会对绩效考核、医院管理等造成较大的影响》］。总而言之，病案首页是实施DRGs的数据来源，提高病案首页质量，对实施DRGs具有深远的意义。二、病案首页质量影响因素分析(病人资料采集有误一般情况下，患者入院都是由家属办理入院手续，就医过程中缺乏证件，或者患者存在防范心理，不愿意告知医务人员真实的身份，导致填写的基本信息不准确。部分患者病程较长，需要多次住院，基木信息在不断更新，导致信息填写出现失误。患者基木信息不准确或者填写有误，都会对DRGs分组造成影响，出现错分情况，导致医保等部门付费出现错误，医院不能获取应有的医疗费用。（二）主要诊断选择不准确病人诊疗信息是病案首页最主要的资料，而主要诊断是构成诊疗信息的重要部分，实施DRGs前需要查看主要诊断信息。但是在实际诊断中，临床医师并没有将对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病当作主要诊断。比如，年龄为70岁的确诊为胃恶性肿瘤且手术治疗后的患者，存在多次化疗史，再次入院继续接受化疗。病人并发有肥厚性心肌病，在第五天进行化疗治疗时，患者出现房颤症状，体温迅速下降，最终因为心力衰竭而亡。医师给予的出院诊断为：①恶性肿瘤术后化疗；②肥厚梗阻性心肌病；③心律失常；④房颤。严格遵照恶性肿瘤临床主要诊断的基本原则，患者是在化疗期间死亡的，因此应该将肿瘤作为主要诊断。所以患者此次主要诊断应该是胃恶性肿瘤。在DRGs分组中，恶性肿瘤与恶性肿瘤术后化疗可能存在较大的差距⑵。（三）手术书写不规范在病案首页中包含的手术操作名称不仅仅是在手术室中实施的手术，疾病检查或者治疗时进行的操作也是其中的重要组成部分，然而在手术操作书写时,经常出现错填漏填现象。更甚者出现外科术式、手术入路填写不完整的情况。比如，眼睑重建术，医护人员必须要给予明确区分，必须要对睑缘、板层等进行分层。全麻、硬膜外麻醉等麻醉方式也要给予区分，不然就会给DRGs实施造成不利影响。（四）临床编码不精确在数据编码中，许多编码技术人员过于依赖编码库，缺乏与临床医师的沟通，在疾病编码、手术操作编码过程中经常出现基础错误。据调查，许多医院在疾病编码和手术操作编码中错误率超过20%o这主要是因为编码人员在操作过程中没有注意到某些疾病的时限性特点（比如妊娠期疾病、分娩期疾病、产褥期疾病等），应该合并编码的疾病却分开进行编码、单个手术多个操作环节分为多个编码等。手术选择错误主要是因为没有根据主要诊断进行，数据录入错误是因为编码人员缺乏基础的责任心或者数据逻辑校验存在问题。三、改善病案首页质量的几点建议（一）增强医务人员的责任意识医院病案室、医务科应该做好思想建设工作，给予病案质量管理应有的重视，将其归入到医院业务管理范畴内，创建专门的病案质量管理机构，给予病案质量管理工作实时监控，最大限度提高病案首页质量。临床医师负责填写病案首页信息，因此临床医...