肢体关节功能丧失程度评定方法侯心一，朱广友!，吴军(法医学杂志2003-02)1．上海市交巡警总队事故防范处2．司法部司法鉴定科学技术研究所中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(以下简称《国标》)已于2002年12月1日正式公布并实施。《国标》较之于旧标准在许多方面更全面、更科学。它在完善原来的伤残等级10级分类法的基础上．还建立了多等级伤残综合计算数学方法，引入了“肩关节复合体功能”和“肢体功能”的新概念，同时提出了根据肢体大关节相应的权重指数计算肢体丧失功能的原则。但由于缺乏评定各关节功能丧失程度的具体方法，使得标准在实用性和可操作性方面仍存在一些缺憾。为此，本文就有关问题展开讨论，并提出相应的解决办法，希望对伤残评定的实际工作有所帮助。1、关于“肢体功能”的概念肢体功能的概念：上肢功能的评定是以手功能为主要依据的，而下肢功能是以步行能力和步态分析为主要依据的，《国标》规定“肢体丧失功能的计算是用肢体三大关节丧失功能程度的比例分别乘以肢体三大关节相应的权重指数，再用它的积相加，分别算出各肢体丧失功能的比例”。显然，《国标》对肢体丧失功能的计算不包括手功能或足功能。《国标》附则5．1条之规定“同一部位和性质的伤残，不得采用本标准条文二条以上或者同一条文二次以上进行评定”，当周围神经损伤同时影响肢体大关节和手或足功能时，如果只能按“肢体功能丧失程度”或“手功能丧失程度”一个条文评定伤残程度显然是不尽合理的。应该对伤者的肢体功能障碍和手或足功能障碍分别评定伤残程度。又如腕关节损伤同时引起腕关节功能障碍和手功能障碍，如果以腕关节的依据，由于腕关节功能在整个上肢功能中的权重指数只是0．18，即使腕关节功能完全丧失也只能评定：构十级伤残。而手功能完全丧失可评定为七级伤残。因此，应该对腕关节功能障碍和手功能障碍同时进行评残，才能以最合理的方式保护伤者的合法权益。2、评定中的标准适用问题道路交通事故引起肢体功能障碍的直接原因是多种多样的，有骨、关节本身损伤，肌肉、肌腱损伤，也有神经、血管损伤。尤其是神经损伤，既有中枢的，也有外周的，损伤部位的不同和损伤程度的不同导致后果也不同。应该说《国标》对不同的情况设置了不同的评定标准，但在具体规定方面还不够明确。因此，准确理解、把握和运用标准也是值得注意的一个问题。笔者认为：(1)神经系统严重损伤，包括颅脑、脊髓及周围神经根性或丛性损伤，引起肢体全瘫的，应直接援引有关颅脑、脊髓及周围神经损伤致肢体瘫痪(如四肢瘫、三肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫等)的条文，直接评定伤残程度。(2)神经系统损伤，包括颅脑、脊髓及周围神经根性或丛性损伤，引起肢体部分肌肉瘫痪，则不宜直接援引上述条文评定伤残程度。可按标准规定，先计算关节功能丧失程度，并根据关节权重指数计算肢体丧失功能的比例，再援引有关条文(肢体丧失功能的百分数)。3关于关节功能丧失程度的计算《国标》虽然规定了根据关节功能丧失程度和关节权重指数计算肢体丧失功能比例的方法，但如何计算关节功能丧失程度在标准中并未作具体的规定。实际上这个问题在旧标准中就已存在。长期以来，大多采用关节运动活动度丧失程度作为评定关节功能丧失程度的方法，但实际上二者是不能等同的，有时甚至是极不合理的。例如，周围神经部分性损伤所引起的关节功能障碍，可能并不影响关节的运动活动度，但由于肌力严重下降，关节运动弛缓、无力，关节功能障碍可能已经非常明显。为此，我们借鉴中华医学会手外科学会关于上肢部分功能评定试用标准中的一些做法I2)，将关节运动活动度和肌力同时作为评定关节功能的指标并采用计分的方法，根据计分结果评定关节功能丧失程度，以弥补单纯依靠关节运动活动度计算关节功能丧失程度的局限性。根据引起关节功能障碍的原因不同，采用不同的计分方法：(1)颅脑、脊髓及周围神经损伤，引起肢体、部分肌肉肌力下降，不伴有关节运动活动度受限的，只以肌力计分结果评定关节功能丧失程度；(2)骨、关节损伤，或伴有肌肉或肌腱的损伤，但不伴有神经损伤，或虽伴有神经损伤，但损伤轻微，不伴有肌力下降的，只以关...