社会医疗保险中的道德风险防范管理策略瞿海燕摘要：在上世纪80年代末，我国政府对国有企业的公费医疗机制与劳保医疗制度进行革新。在1998年，我国进一步明确城镇职工医疗保险机制，推动我国社会医疗保险的发展。现阶段，社会经济水平不断增长，社会医疗保险机制愈发完善，在一定程度上实现医疗保险市场的“公平”与“效率”。但是当前，社会医疗保险中道德风险肆意涌现，使医疗费用增长迅猛，阻碍社会医疗保险制度的发展。故此，本文将概述社会医疗保险中的道德风险及表现形式，分析社会医疗保险道德风险的原因，提出规避医疗保险道德风险的对策，以期降低社会医疗保险中道德风险的发生概率。关键词：社会医疗保险;道德风险;防范管理：D9：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.08.064在城镇职工基本医疗保险机制、城镇居民基本医疗保险机制以及新农合制度的构建，使我国每年参保人数呈现逐年递增的态势，扩大社会医疗保险的服务范围。在减少参保人员医疗费用的压力，改善人们的医疗水平，也使医疗资源出现过度使用的现象，造成财政负担的加重。出现此种现象问题的根本原因就是社会医疗保险道德风险随意发展，为了促进社会医疗保险机制良性发展，深入研究社会医疗保险中道德风险的防控管理对策十分关键。1社会医疗保险中的道德风险及表现形式概述我国社会医疗保险中的道德风险主要源于医疗组织机构，也就是医疗组织机构引导患者接受过度检验，使患者入院门槛降低，在治疗方案选取时，临床医师通过选取治疗费用较高的诊疗方案，导致过度医疗现象十分严重。社会医疗保险中的道德风险及表现形式具体包括以下几点：第一，医疗资源过度使用。因社会医疗保险的费用支出主要通过第三方支付，基于此促使患者与医院在疾病治疗中，并没有处于诊疗方案“性价比”的层面加以考量，而是更加主观倾向于高昂的诊疗计划，以至于医患双方缺少费用节约意识，引发道德风险问题，具体表现在：（1）常见的挂床住院现象。即“小病”患者假住院，记录相关的住院信息，医院开具相应的病历，但是并没有真实住院，而是在家中调养，利用此种手段，获取医院在门诊无法报销部分的医疗费用。（2）分解住院现象。也就是患者还没有痊愈时，患者通过多次住院出院分解住院费用，避免社会医疗保险费用支付达到封顶线。（3）过度医疗检查与过度手术现象。是在患者还没有确诊的情况下，实施相关没有必要的医学检查，在治疗过程中，除去必要的医学检查，还进一步增加相应的检查项目，在医疗设备检测的情况下，促进过度手术发展。（4）过度使用药物。利用高价新特药替代常规药品，使完全可以口服药物治疗，却改成输液治疗，造成抗生素滥用，现阶段药品总使用量呈现逐年递增的态势。第二，参保者疾病防范意识低下。没有参加社会医疗保险的个人，相比于参加社会医疗保险的个体，缺少“积极锻炼，疾病防控”的观念，因为锻炼与防控都是需要相应的成本。结合相关数据表明，参保个人在不健康生活习惯等方面变化并不显著，吸烟的概率上升0.927%、饮酒的概率增加0.096%，但是参与体育运动的概括有所降低达到6.57%，由此可见，参与社会医疗保险的个人防控积极性减弱，不管是在个人角度，还是国家的角度，都会对公民体能素质带来影响。2社会医疗保险道德风险的原因分析2.1不对称的信息在医疗领域范畴中，医院掌握先进的医疗技术与医疗信息，促使自身占据绝对主导地位，然而大多数患者对于自身疾病并不十分了解，且无法确定自身病症，如若临床医师建议患者接受相关检验与手术治疗，患者不存在相应的充分信息，自己无法判定这些诊疗技术的实际需求，只能从医院诊断中，选取相应医疗服务的质量与数目。2.2医疗服务价格补偿政策医疗服务价格补偿政策“以药养医”实施以来，促使临床医师、医院组织机构的实际收入和医药费用存在正相关，药品收入作为医院收入的主要来源。国家因对于医院的投入进一步弱化，准许临床医师收入药品收入15%左右作为提成，这也促使临床医师容易引导患者选取价格高昂的药品进行治疗，导致社会医疗保险财政压力持续增加。2.3第三方费用支付形式参社会医疗保险者的医疗费用主要由社会医疗保险组织机构进行代付。社...