精神科开放式病房中心理治疗【关键词】心理治疗；开放病房；动力取向；介绍doi：10.3969/j.issn.1000-6729.2009.04.003：R749.055文献标识码：A：1000-6729(2009)004-0238-041980年代后，西方日间医院和社区康复模式在社会经济各种力量的影响下兴起，多数住院治疗成为一种急性干预形式(2~14天)，目标是尽快处理危机、降低困扰、减少自杀风险。在这种环境里，与心理治疗有关的主题只限于对既往门诊心理治疗的评估和建议患者是否在出院后进行心理治疗。Schene的回顾性综述认为对于那些精神障碍非急性期，但十分麻烦的患者而言，中等住院时间(intermediatelength-of-stay)的治疗可能更为适合，如严重的人格障碍,创伤后应激障碍、进食障碍、躯体形式障碍等［1-4］。这种治疗模式不强调使用大剂量药物来处理症状(通常是阳性症状)，认为这种处理其实是掩盖了某些重要的主题，如人际关系问题等［5］。其治疗目标更多是增强患者自我功能，促进其社会功能和人际能力的发展。这种中等住院时间的治疗通常会采取开放式管理的模式，因为只有认可患者的理性行为主体，才能达到其治疗目标。开放式病房本身则成为一种强有力的设置，一种治疗形式［6］。Silvan从动力性思路讨论了病房治疗的两种模型，文化(culture)模型和加法(additive)模型[7],本文按照这两种模型的思路来探讨开放式病房中的心理治疗。状,而是暴露自身的虚弱,冒险去进行情感上的成长。病房1文化模型文化模型认为住院环境并非是治疗的简单背景或者框架，住院环境本身就是治疗[8]。文化模型和客体关系有关,如Winnicott的抱持性环境(holdingenvironment),Bion的容器(contain)理论等。住院病房如果给予患者足够支持，患者就能感到安全，从而能在治疗中不是单纯去压制症通过各种设置增强患者的自我和挫折耐受能力，促进社会规则的内化。动力性理论认为治疗需要提供一种修正性情感体验(correctiveemotionalexperience)[9],和此类似,开放病房能够提供一种修正性准则体验(correctivedisciplinaryexperience)[10]o开放性病房的患者都具有严重的精神病理，但这种精神病理又非精神病性的。患者在很多时候难以正确评估他们行为的当前和未来后果，外在稳定的结构能够提供一个合适的参照框架，他们不需要将内心冲动见诸行动，也不需要因为内心的恐惧而回避退缩。病房设置会带来一种限制，这种限制很容易激活独立和依赖的主题，这是青少年发展的中心主题，也是很多人格障碍、进食障碍患者的重要主题。治疗需要帮助他们认识到为什么限制对于他们来说是如此困难，合适的治疗能够让患者弱化他们原有的不成熟防御机制，如不需要的自我控制负担和自恋性的全能感。在合适的时候对患者坚定的说不，给他们的感受就并非是抛弃，而是爱。这时患者有可能去信任、依赖一个非父母的成熟客体，这个客体可以是治疗师，也可以是病房。开放性病房的治疗需要患者的参与，参与意味着患者和工作人员在很多层面进行相互作用，开放性病房认可患者的理性和自主能力，患者并未让渡自己的责任能力，因此患者必须对自己的行为负责，在这种前提下，工作人员和患者之间，患者和患者之间都发生很多的联系。整个环境是一个巨大的容器，患者会对这个环境系统的不同部分进行不同的投射性认同，这需要病房能够容纳这些混乱，并且给予合适的回应。在临床工作中的一个明显的例子是，在治疗开始阶段,患者往往会对管床的精神科医生充满愤怒，因为管床医生是病房规则的执行者，会在一定程度上对患者有所限制，而个别治疗师对患者更多是温暖地倾听和积极地关注，典型的边缘型人格障碍患者就会贬低管床医生和理想化治疗师。如果在一段时间之后，患者感觉治疗师没有能力帮他争取权益，他又可能将治疗师视为软弱无用的自体，而将管床医生视为严苛的父母，这些正是他们的内在客体表象。因此具有严重精神病理的患者往往会通过投射内在分裂的客体给病房带来紧张，并经常试图打破治疗团队的一致性，试探规则，控制和贬低治疗目标，无意识破坏治疗，攻击治疗师的弱点，责备其它患者具有恶意的企图或者行为。这也极有可能导致工作人员的愤怒、抛弃、共情失败等感受。在这种病房里，工作人员的相互讨...