四川省综合医院评审标准（试行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医院管理（200分）（一）组织管理（60分）1、依法执业（20分）（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）1、《医疗机构执业许可证》有效。2《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。2、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。3、所有在本机构执业的医师、护士均已注册。2有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。4、执业医师、护士无超范围执业。1发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。5、医院按照核准的诊疗科目执业。按规定注册到二级专业。1超出诊疗科目执业的，一票否决。6、2004年下半年以后无对外出租、承包科室。1对外出租、承包科室的，一票否决。7、无虚假、违法医疗广告。1发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。1、医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。3医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---2、工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。21.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（准确率<60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。2.随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。1.医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。2未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。3.医院开展法律、法规执行情况检查。1未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。2、科学规划（10分）（1）医院发展建设符合区域卫生规划。（3分）医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。3未经论证，或不符合区域卫生规划，或未经过权限卫生行政部门批---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---准的不得分。（2）医院制定有3-5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。（7分）1.根据医院的等级、功能和任务，制定医院3-5年发展规划、年度工作计划。5无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；无年度工作计划，扣1分。2.年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。2衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。3、组织架构（15分）（1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。（5分）1.科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。2未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣1.5分。2.各职能部门职责清楚，建立有协调机制。3各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；执行有缺陷、协调无记录的酌情扣分。（2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。（5分）1.医院实行院长负责制，职责明确。2未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。2.院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整3职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整，酌情扣分。（3）推...