PPH术后致直肠狭窄1例宋会勇(成都肛肠专科医院四川成都610015)【关键词】PPH术直肠狭窄【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)31-0265-011一般资料患者因“混合痔”于5月前在某医院行PPH手术，术后患者解便困难，每日2・3次，大便形状细，质地未改变，同时伴有肛门坠胀、刺痛，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，患者未予任何处理。3月前，患者再次到该医院对手术吻合口部位行松解术，术后并行手指扩肛治疗，病情曾缓解5・6天，后上述症状再次出现，且患者感到腰背部酸胀，为进一步治疗，遂到我院就诊，门诊以“直肠中度狭窄”收入我科。患病以来，患者精神可，食欲下降，睡眠差，小便正常，大便如上，体重下降约12kgo2治疗方法入院后，积极完善相关检查，无手术禁忌症后行“直肠狭窄扩肛术”，术中发现：取截石位，肛门居中，肛缘1、5・7点隆突，指检可扪及一环状狭窄瘢痕，距肛缘约5cm,麻醉下食指不能通过，指套无血染，未扪及直肠新牛物。术中将直肠粘膜外翻，充分暴露狭窄环，于1、5点狭窄最明显处做纵形切口切除瘢痕，扩肛后可通过食指，将1、5点切口横缝，同法将3、7、点瘢痕带松解并横缝，经反复扩肛后肛门可顺利通过三指，检查肛门无渗血，明胶海绵、凡士林油纱填塞肛门，塔形纱加压包扎，术毕。术后第二天予以大换药及中药熏洗治疗，1周后出院，患者自觉大便通畅，质软，较以前有所增粗。3讨论PPH术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术方式，其机制包括：①在痔上环形切除约3cm直肠末端的黏膜及粘膜下层，并一次性完成其吻合，能够上提痔组织，并使其重新回复和固定于原来位置；②由于完全去除了来自直肠下动脉的血液供应，因此显著减少了痔的充血和肥大，能够使痔冋复到原来的大小；③肛垫上提复位后，恢复肛管区正常的解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至支持功能。由于最大限度地保留了肛垫组织，保留了肛管区域解剖及组织结构的完整，而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，从理论上讲,PPH不仅能较完满的解决痔术后的疼痛问题，而口对术后肛门功能的影响也十分轻微。在术后疼痛、住院吋间、恢复工作时间等方面具有明显的优势，虽然吻合器价格较贵，但因其具有安全、有效、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，故在国内已广泛开展。但像任何一•种手术方式一样，PPH术也有其并发症，女小吻合口出血、吻合口撕裂、吻合口感染、下腹部痉挛性疼痛、尿潴留、直肠阴道痿、肛门部疼痛、便次增多、排便困难、吻合口狭窄等。因此，在PPH术之前，应严格把握PPH的适应症：III度或IV度内痔、周围支持的结缔组织被广泛破坏，脱垂严重的病人；反复出血的II度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂等。故在行PPH术前，一定要严格把握PPH的适应症，只有严格把握PPH的适应症，才能预防其并发症，虽然说PPH术后致直肠狭窄的发生率很低(约为2.5%),且多发生在刚从事PPH手术时。据英国的Pertersen等报道了关于PPH术后吻合口狭窄的研究，他们回顾性分析了289例病人，随访(281±18)d,共有9例(3.1%)出现了吻合口狭窄。其中的8例发生在术后100d以内，平均为95d,仅有1例狭窄发生在术后1年以后。但是，在9例中仅有1例有自觉症状，通过手术治愈。他们分析了发生吻合口狭窄的因素，认为术前有内痔手术史和PPH术后疼痛剧烈可能预示术后吻合口狭窄的发生。在行PPH术时，一定要严格注意一下3个方面：①荷包缝合问题：一是荷包缝合的高度,欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5cm左右，而我国荷包缝合的高度一-般在距齿状线3-4cm，吻合后的吻合线在距齿状线1.0-1.5cm之间。二是缝合的起始位置，应在痔核脱垂最明显处。三是缝合深度宜在黏膜下层。②旋紧吻合器吋,一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，旋紧后再次确认荷包缝合无误，黏膜完全进入钉仓。③完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免造成直肠阴道痿。吻合后还应注意吻合口，如果吻合不全或吻合口裂开，应该补充缝合，如有出血，还应止血。术后常规预防感染，并嘱患者多进食粗纤维食物，如患者术后发生直肠狭窄，可先行扩肛治疗，如果扩肛失败，再行手术治疗。PPH术作为一种较...