超早期微创治疗高血压脑出血临床观察及护理

超早期微创治疗高血压脑出血临床观察及护理[关键词]脑出血;超早期;微创治疗;护理[中图分类号1R544[文献标识码]C[文章编号J1673-7210(2007)06(a)-072-02微创治疗高血压脑出血疗效明显、优丁传统的开颅脑内血肿清除术。超早期即在发病后6〜24h实施手术即血肿外周水肿带出现之前,解除压迫,改善供血,有利于神经功能的恢复和挽救病人的牛命。我科于2005年1月〜2006年1月采用微创治疗高血压脑出血94例,疗效较满意。现将临床观察及护理体会总结如下:1资料与方法1.1一般资料男性66例,女性28例;年龄35-96岁,平均年龄57岁;有明显的高血压病史64例,血压达到186-210/120-160mmHg20例;入院时GCS评分:3-8分69例,9-12分25例;偏瘫58例;左侧基底节区脑内血肿29例,右侧基底节区出血22例,左颖顶硬膜下血肿21例,右颁慢性硬膜下血肿12例,左侧慢性硬膜外血肿10例;自动出院10例,死亡18例,存活66例;対存活66例患者进行为期3-24个月随访,结果完全恢复38例,能部分生活自理22例,卧床但保持意识清醍3例,植物状态3例。1.2手术方法以CT影像血肿鼓大层面中心为靶点,通过置冠状橡皮圈及CT光圈交叉定位法,突出穿刺点,测出进针深度,选择合适型号穿刺针。局麻下,电钻驱动穿刺针钻颅,垂直打欠状面进针进入血肿中心。然后拔出针芯,从侧孔抽吸一•定量血至负引力较大时,停止抽吸,置入血肿粉碎针,用4°C生理盐水反复冲洗、引流,待引流液变为较澄清后,在血肿腔内注入血肿液化剂(生理盐水4ml,加入尿激酶10000-70000U),保留4h示开放引流。以后用血肿液化剂每日冲洗1-2次,至血肿清除率达2/3以上、血肿压迫状明显减轻时拔针。2术后观察及护理2.1严密观察病情变化有无意识障碍及深浅程度、时间长短和演变过程是分析病情轻重的重要指标,可通过对话、呼唤和疼痛刺激判断患者意识状态。密切观察瞳孔及生命体征变化,若双侧睡孔不等圆,且伴冇呼吸慢、脉搏慢、血压升高,则提示术后可能发生脑疝。本组8例患者因术后再出血而诱发脑疝,其中4例因抢救无效而死广。若血压高常提示术后颅内高压,多见于术后脑水肿;血压下降常提示循坏功能不良,尤具中枢性循坏功能衰竭时病情更为严重。对血压过低或过高患者,注意保持血压平稳,及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,特别是术后注射尿激酶后的24h内。应密切观察头痛程度。头痛发生在脑水肿高峰期,一般术后2-4d为持续性痛,常伴恶心、呕吐、血压升高、脉搏变慢,需用脱水剂,以降低颅内压,改善脑供氧,防止并口阻断脑水肿的形成。微创术后原则上不用吗啡或哌替喘(度冷丁),以避免发生呼吸抑制。2.2体位保持正确的卧位是预防术后再出血的乂一重要措施。出血量较人的患者经微创治疗术后有残腔,大幅度翻动体位,可造成脑组织移位过度牵拉、血管撕裂,导致再ll'.lfilo因此,翻身时动作应轻柔、缓慢,以30°-35°为宜,头部保持中立位,血压平稳者应抬高床头18°-30°,有利于静脉回流,降低颅内压,促进水肿消退。尽可能保持卧位舒适,防止因卧位不适引起躁动而导致再出血。2.3营养与补液术后患者很快清醒,病情稳定,当天可进食。若当天意识不清醒者适当静脉补充营养液,3d后意识仍不清可采取鼻饲,术后3-4d内每H输液量控制在1500-2000ml为宜。2.4并发症的预防2.4.1防止颅内出血颅内出血是微创术后最危险的并发症,多发牛在术后24-48h,患者清醒后又出现意识障碍,或剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏慢,警惕有再次出血征彖。控制高血压是预防术后再出血的重要措施,王智[1]报道,高血压脑出血血肿清除引流后,部分病例可岀现血压突然升高,致脑血管灌注量明显增加,易发牛再岀血,本纽4例患者术后收缩压>200mmHg,而死于再出血。因此,要24h监测血压动态变化,血压过高按医嘱给降压药,使血压控制在130-150/80-95mmHg,同时要控制药物浓度和速度,血压下降不能过快,以免引起供血不足[3]。本组12例血压持续在170/110mmHg以上,先使用一般的降压药,若不能有效控制,则选用硝酸甘油10mg+生理盐水500ml静脉注入,以20ml/h微泵维持,直到血压控制在要求范围内。护理过程中尽可能避免医原性过度刺激和连续护理操作,以免造成大范围血压波动而致再出1(11....

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