胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术是指对有胸腔积液（或气胸)的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸膜腔穿刺抽取积液或气体的一种医疗技术。一、目的检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸腔内给药。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确病因。2.治疗：胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。（二）禁忌证1.有严重出、凝血倾向，血小板明显减少，血小板<60×109/L，或用肝素、双香豆等抗凝治疗者；2.对麻醉剂过敏者；3.剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；4.胸膜粘连者；5.病情垂危者；6.大咯血、严重肺结核及肺气肿者；7.局部皮肤感染者。三、准备工作1.了解、熟悉病人病情。再次核对适应证，查看有无禁忌证。2.与病人及家属谈话，交代穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症等，消除顾虑，并签知情同意书。3.询问药物过敏史。4.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿。5.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。嘱患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。6.准备物品：消毒物品、穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、麻醉药品（2%利多卡因10ml）、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、纱布以及胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。7.操作者熟悉操作步骤，六步洗手法洗手，戴帽子、口罩。四、操作步骤1.穿刺前核对患者信息，测量血压。2.体位选择：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。3.暴露穿刺点，叩诊浊音定位穿刺部位、做记号。穿刺点定位方法：可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点；包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间。4.常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15cm，由内向外，后一次的消毒范围不要超过前一次，消毒3次；戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。5.麻醉：麻醉前术者与助手核对麻醉药品无误后，选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先斜行进针，皮下注射麻药打一皮丘，然后自皮下至胸膜腔进行逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻醉药品。麻醉结束后，记录进针深度。6.检查穿刺针是否通畅，连接好穿刺针后用止血钳夹闭胶皮管备用。7.术者以左手两指绷紧穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓慢垂直刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。术者左手固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织，右手控制止血钳；助手持空针配合术者抽取积液。8.抽液结束后拨出穿刺针，穿刺口消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。五、术后处理1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，术后再次测量血压，密切观察病情有无变化。当可能发生胸部压迫、气胸或昏厥等症状须立即诊治。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。六、注意事项1.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，并给予其他对症治疗。3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50-100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。