XX省卫生计生委XX省财政厅XX省中医药管理局关于进一步加强根本公共卫生效劳工程和资金管理的指导意见XX县区根本公共卫生效劳工程慢性病防治相关工程综合管理指导意见为深入贯彻落实国家和省卫生厅关于根本公共卫生效劳工程工作的有关政策与文件精神，进一步标准和促进我市慢性病防治相关工程科学、有效、及时地实施，结合我市在通海口镇的专题调研结果和市级专题座谈会议的结论及各地具体工作实际，特制定本指导意见。一、工程内容本指导意见包含的根本公共卫生效劳工程包括。老年人健康管理效劳、高血压患者健康管理效劳、糖尿病患者健康管理效劳、重性精神疾病患者管理效劳共4个慢性病防治相关工程。二、目的依据加强工程的综合管理，其目的是为了进一步搞好工程间的协作，建立统一的常态化效劳模式，以保障工程工作科学、标准、持续、有效地实施。综合管理的依据来源于上级相关文件及上述四个慢性病防治相关工程的具体实施方案。三、适用范围本指导意见主要适用于镇村两级基层医疗卫生机构开展慢性病防治相关工程工作，城市社区卫生效劳中心可参照执行。四、管理内容〔一〕效劳对象的发现通过为辖区居民统一建立健康档案的方式来发现慢性病防治相关工程效劳对象较为缓慢，难以按期完成上级下达的任务指标。根据上级要求，慢性病防治相关工程效劳对象应予以优先建档，对其档案以村组为单位进行分类存放，并建立信息索引，便于查找和管理。但在实际工作中，考虑到各地在健康档案建档过程中的具体问题，为全面发现并登记管理效劳对象，各地要在落实建档任务的同时，及时组织效劳对象的信息普查工作。第一步：要以村为单位，充分发挥村医的力量，全面组织调查本地居民根本信息、65岁及以上老年人信息、高血压与糖尿病既患信息〔患者主诉〕、重性精神疾病既患信息〔家属主诉〕等。第二步。镇村统一组织高血压与糖尿病患者筛查和重性精神疾病患者信息排查，主动发现现患---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---效劳对象以全面掌握效劳对象的信息。高血压的筛查采取对辖区35岁及以上居民进行免费血压普查，对超标者进行登记，非同日三次测量超标者纳入高血压患者管理；糖尿病的筛查采取高危人群采血免费检测〔通过健康教育设立义诊点〕，对35岁及以上血糖超标的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者管理。第三步。通过建档体检、日常诊疗活动中的时机性筛查、从业人员与职工健康体检，以及通过建立门诊35岁以上居民首诊测血压制度和专科医院重性精神疾病患者信息流转等途径，进一步发现并补充辖区慢性病防治相关工程效劳对象信息。〔二〕效劳台账的建立为清楚地掌握本地效劳对象根本信息以及健康管理工作信息，便于镇村两级工程效劳协调有序地进行，各地应以村为单位标准建立慢性病防治相关工程信息台账，一式两套，镇村各一套，并实行“卡、册、表〞管理模式。具体为：1、卡：建立村根本情况信息卡。内容包括：村人口数、男性人数、女性人数、村民小组数、总户数、建档人数、65岁及以上老年人数、高血压患者数、糖尿病患者数、重性精神疾病患者数〔另外可一并建立孕产妇数、0-3岁、0-6岁、0-15岁儿童数等〕、村领导姓名与联系、村医姓名与联系等。2、册。建立效劳对象根本信息登记册〔各4种，全市标准格式，分为老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病，下同〕和健康管理信息登记册〔仅村级保存1份〕，内容包括效劳对象的姓名、建档编号、联系、随访及体检记录等，具体内容详见各工程效劳实施方案附表。3、表。建立效劳对象根本信息统计表、健康管理工作方案表、健康管理信息统计表、随访表、体检表〔仅镇级保存1份〕、应急处理工作记录表〔仅村级保存1份〕、专题宣传教育工作记录表〔仅村级保存1份〕等。〔三〕效劳内容的实施慢性病防治相关工程效劳采取镇村两级分级效劳模式。即镇级负责年度体检，村级负责季度随访。另外，镇级对村级随访工作进行督导考核，村级对镇级体检予以配合。具体效劳实施方法为。1、年度体检。各种对象每年一次，镇级按方案分月逐村组织体检专班深入各村组摆摊设点，同时开展4种慢性防防治相关工程效劳对象的现场体检活...