居民死亡医学证明书(需要翻译)

死亡证明死亡证明编号调查记录第四联殡葬管理部门保存编号死者姓名赵振民性别1男2女如果是女性,其属于哪种情况:1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀前43天至一年内曾怀孕死者姓名性别1男2女护照号码G18833446身份证号码120104195704237053死者生前病史及症状体征:无疾病、身体健康民族实足年龄户口所在地省津市东利区区(县)利经路街道(乡)村(居委会)身份证号码生前常住地址省津市东利区区(县)利经路街道(乡)村(居委会)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期1957年4月23日死亡时间1989年12月23日实足年龄32岁生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详可以联系的家属姓名张小芙联系电话86-022-657889死亡原因家属住址或工作单位津塘市东利区利经路死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况:(b)引起(a)的疾病或情况:(c)引起(b)的疾病或情况:(d)引起(c)的疾病或情况:医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其他疾病或死亡情况:意外死亡(暴风雪、窒息)被调查者姓名张小芙死者生前上述疾1省级医院2地市级医院3县区级医院与死者的关系妻子(配偶)医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日死者生前上述疾病最高诊断依据:1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详联系地址或工作单位住院号医师签名朴炡慧电话号码86-022-657889医疗单位盖章填报日期1989年12月22日死因推断冻伤、窒息调查者签名张小芙根本死亡原因:冻伤、窒息ICD编码:ZS456479887调查日期1989年12月24日备注:填报日期年月日

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