痛性糖尿病神经病变探究进展［关键词］糖尿病；周围神经病变(DPN);痛性神经病变分类号：R587.1文献标识码：B文章编号：1009_816X(2008)01_0058_03在美国几乎有四分之一糖尿病(DM)患者存在痛性糖尿病神经病变。有评估显示在有25年病史以上的糖尿病病人中有50%会发展到神经性疼痛。1发病机理糖尿病神经性疼痛的产生可能与小型有髓鞘的AS纤维和无髓鞘的C纤维损伤有关。AS为皮肤痛、温觉传入纤维，sC为自主神经节后纤维，drC为后根中传导痛觉的传入纤维。X.CHEN等在痛性糖尿病鼠模型中发现C纤维的一个亚型对刺激明显高反应性。而Khan等报道了A_S纤维在糖尿病鼠模型中自发放电和对机械刺激敏感性的增加［1］。糖尿病神经病变的病因与高血糖和胰岛素相关信号的丢失有关。有研究指出血糖迅速变化常触动糖尿病神经性疼痛。在非糖尿病动物模型中全身性或局部高血糖能引起机械性痛觉过敏，损伤神经传导速度和神经血流量［2］。观察糖尿病神经病变模型鼠使用小剂量胰岛素后的血糖及神经病变症状，得出结论认为在痛性糖尿病神经病变中发挥本质作用的是胰岛素不足，而不是高血糖［3］。最近有研究认为线粒体功能异常是糖尿病并发症的中心介质。在短期STZ诱导糖尿病鼠研究中，神经肌肉连接点的超微结构显示神经末梢线粒体结构异常。在成年动物神经元中，用胰岛素治疗能提高进入线粒体电子传递链的还原当量，从而增加线粒体膜极化强度，加强ATP合成［4］。2诊断方法由于糖尿病痛性神经病变被认为主要由小纤维损害导致传统的电生理检查如肌电图、神经传导速度测定，主要反映较大神经纤维病变，而此类小神经病变较难检测和诊断。目前的检测方法有：2.1定量感觉测定（QST）无痛性测定痛、温觉阈，评价小纤维功能。在30例2型糖尿病患者中利用神经传导速度检查作为对照，证明QST能检测早期小纤维功能障碍，从减少严重并发症、指导有效及时的治疗［5］。2.2皮肤活检蛋白质基因产物9.5是泛肽水解酶，作为全轴突和全神经内分泌的标记物，是人类表皮神经纤维的标记物，可鉴别皮肤小纤维病变，定量评价表皮内神经末梢的分枝，树突的数量、密度、长度等，可用于早期检测感觉和自主神经，先于症状诊断神经病变，缩短临床检查的时间［6］。2.3表皮静止期（cutaneoussilentperiodCSP）CSP是刺激表皮神经后随意收缩的短暂中断，A5神经纤维介导的脊髓抑制反射。方法是由5倍阈值刺激作用于左手示指，然后由肌电图测得CSPoMehmetYaman等在35名糖尿病小纤维神经病变（SFN）患者及29名正常对照中检查神经传导速度及CSP评估，发现糖尿病SFN患者的CSP潜伏期明显高于对照组。CSP评估有望成为早期诊断糖尿病SFN的有效方法［7］。2.4改良后的简明疼痛量表（BPI）病人可自我完成，它包括4项疼痛严重度标尺（最痛时、疼痛最轻时、一般疼痛时、当前的疼痛），及7项疼痛产生的影响标尺（日常活动、情绪、行走习惯、正常工作、联系他人、睡眠及于娱乐）［8］。2.5密西根州神经病变筛查方法（MNSI），是糖尿病神经病变的有效筛查试验，包括检查双足外观、踝反射、用128HZ音叉测定外踝的振动觉阈值。若足外观正常记0分，不正常记1分（畸形、皮肤干燥、肼胝、感染），若有溃疡再加1分；踝反射正常记0分，重扣击出现记0.5分，消失记1分；大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分，总分大于2分需进一步诊治［9］。3治疗良好的血糖控制是治疗的基础，糖尿病控制与并发症试验(DCCT)已证实，严格的血糖控制可减少糖尿病神经病变的发生，并防止其进一步进展。目前治疗方法可分为两类：针对糖尿病神经病变发病机理；针对疼痛发生机制。3.1三环类抗抑郁药(TCAs)，是治疗神经性疼痛的一线药物，通过作用于钠离子通道和N_甲基_D_天门冬氨酸受体而抑制神经突触对去甲肾上腺素和5_羟色胺的再摄取，提高疼痛的阈值，阻止受损神经发放神经冲动，具有较强的止痛效果。文拉法辛(Venlafaxine),为5_轻色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制药，与其他神经递质没有相互作用，无TCAs的抗胆碱及抗组织胺副反应。相关试验显示其缓释片能有效缓解糖尿病神经性疼痛症状，相对安慰剂有明显的效果，每日剂量为150〜225mg［10］。度洛西汀，唯一被美国食品...