丙类传染病流行病学个案调查

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名:,若为14岁以下儿童,家长姓名:。1.2性别(1)男(2)女口l.3年龄(岁):1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他:(18)不详口口1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口1.6现住址:1.7户口地:1.8工作(学习)单位:1.9联系人:联系电话:2.发病情况2.1发病日期:年月日口口口口口口口口2.2发病地点:2.3初诊时间:年月日口口口口口口口口2.4确诊时间:年月日口口口口口口口口2.5诊断医院:2.6住院时间:年月日口口口口口口口口2.7出院时间:年月日口口口口口口口口2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热(1)有(2)无口3.3.2畏寒(1)有(2)无口3.3.3乏力(1)有(2)无口3.3.4咳嗽(1)有(2)无口3.3.5头痛(1)有(2)无口3.3.6腹背酸痛(1)有(2)无口3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无口3.3.8咽痛(1)有(2)无口3.3.9鼻塞(1)有(2)无口3.3.10流鼻涕(1)有(2)无口3.3.n打喷嚏(1)有(2)无口3.3.12恶心(1)有(2)无口3.3.13呕吐(1)有(2)无口3.3.14腹泻(1)有(2)无口如有腹泻,每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎(1)有(2)无口3.4.2哮喘(1)有(2)无口3.4.3血小板减少性紫癜(1)有(2)无口3.4.4流产(1)有(2)无口3.4.5死胎(1)有(2)无口4.疫苗接种情况4.1有无接种(1)有(2)无口4.2最后一次接种日期:年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无口接触方式(1)家庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室(5)其他口5.2病前7日内禽、畜接触史(1)有(2)无口5.2.1接触地点:5.2.2接触动物名称:5.2.3接触方式(1)屠宰(2)饲养(3)玩要(4)经营销售(5)其他口5.2.4动物健康状况(1)健康(2)患病(3)病死口5.3住宅情况(1)居民楼(2)独立房屋(3)集体宿舍口5.3.1人均居住面积:m2口口口.口5.3.2开窗情况(1)经常(2)偶尔(3)不开口6.小结:调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名:1.2病人性别(1)男(2)女口1.3出生日期:年月日1.4发病日期:年月日1.5家长姓名:1.6病例户口类型(1)本县(区)(2)本省(市/自治区)(3)外省口1.7病例户口所在地:省县1.8现家庭住址:省县乡村1.9病例就诊医院(1)省级(2)市级(3)县级(4)乡级(5)村级(6)未就诊口1.10病例报告单位:1.11病例报告日期:年月日2.临床症状和体征2.1发热(1)体温℃(2)无(3)不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀(1)有(2)无(3)不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀(1)有(2)无(3)不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧(1)有(2)无(3)不清楚口2.5脑膜刺激征(1)有(2)无(3)不清楚口2.6睾丸胀痛(1)有,为单侧(2)有,为双侧(3)无(4)不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集(1)是(2)否口3.2采集日期:年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体(1)阳性(2)阴性口4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)4.1当地有无同样病例发生(1)有(2)无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触(1)有(2)无口4.3如有接触,接触方式(1)同住(2)陪护(3)同校(4)同班级(5)其他口4.4家庭内有无同样的病人(1)有(2)无(3)不详口4.5如家庭内有同样的病人,填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗(1)是(2)否(3)不知道是否接种过口4.7如果接种过,最后一次接种时间:年月日4.8接种依据(1)接种卡(2)接种证(3)询问口4.9发病前3周或病后去过何地(1)学校(2)幼儿园(3)串门(4)公共场所(5)其他:口4.10病人隔离(1)是(2)否口4.11如隔离,隔离...

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