肝胆管结石的外科治疗选择关键词：肝胆管结石；外科治疗肝胆管结石在我国发病率较高，我省也属高发区。此病虽然目前治疗手段多，但疗效大多不满意，外科手术仍为主耍的治疗方案。但术后因残石、结石复发或合并肿瘤等原因再次手术的比例较高。本文总结我院2009年3月至2013年10月外科手术治疗肝胆管结石136例，探讨如何提高肝胆管结右外科手术治疗效果。1临床资料和手术方式1.1本组136例，男性43例，女性93例。年龄23^77岁，平均55±12岁。既往有外院胆道手术史的61例，其中有2次手术史的8例，3次以上的3例。术前常规行肝胆系统B超、CT和MRCP,对结石分布、是否合并肝硬化等进行评估。结合中华医学会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》（简称指南）将每个病例分成1个主型和1个附加型。1个主型：I型即区域型，结石沿胆管树局限分布于1个或几个肝段内，本组为94例，II型即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，乂可分为3个亚型，Ila型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩；IIb型伴有区域型肝实质纤维化和萎缩；lie型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。本组I［型为42例，其中lie型13例。附加型根据术中胆道镜判断0ddi括约肌功能状态，其中Ea型109例，Eb型26例，Ec型1例。1.2手术方式根据术前分型，I型和lib型采取联合肝部分切除76例。对部分急性胆管炎、部分结石局限于肝内I、II分支的I型或IIa型患者，9例lie型患者采取单纯胆管切开取石55例。附加型Eb型者中行胆肠内引流术11例。2例lie型伴有严重的胆汁性肝硬化和门静脉高压症，采取先行脾切除术,术后肝功能均有明显改善，1例3个月后再行胆管切开取石。另1例自觉症状好转，未选择在3个月后手术治疗，而是因2年后体检发现右肝肿瘤再来我院，行右肝肿瘤切除，胆管切开取石，术后病理证实为肝细胞性肝癌。2结果55例术后胆道残余结石(40%),残余结石的部位为：胆总管4例，左肝管9例，右肝管17例，左右肝管均有24例，尾状叶1例。其中34例术后经一次胆道镜将结石取尽，余经2次以上胆道镜取石。61胆汁细菌培养结果为阳性(45%),其中8例培养出两种细菌，培养出的细菌中大肠埃希氏菌最多，为30例，其次为粪肠球菌，为13例。其它如肺炎克雷伯菌6例，铜绿假单抱菌4例。6例术后病理证实癌变，其中4例为胆管细胞癌，1例为肝肉瘤，另1例为肝细胞性肝癌。本组无手术死亡病例，术后切口感染15例，胆汁漏3例，均经引流治愈。2例lie型分期手术后随访至今，愈后良好。3讨论3.1肝胆管结石的诊断术前应通过各种影像学检查，女UB超、CT、MRCP充分了解结石在肝内外的分布、有无合并肝硬化等。有部分患者术前影像学检查提示肝内胆管积气，往往提示Oddi括约肌功能不全。另外，长期的肝胆管结石，述可能合并有癌变，本组中有6例(4%),证实为癌变。本组中61例既往有胆道手术史，发现这类患者首次手术往往是在基层医院行单纯的胆囊切除,胆总管探查和T管引流，大多数医院甚至没有胆道镜。不少术者仅仅根据超声报告即行手术，因此术前无法准确了解结石在肝内的分布，术中也无法判断Oddi括约肌的功能，患者避免不了二次手术，这被认为肝胆管结石再手术的主要原因。从本组来看，有2次以上胆道手术史的仅有8例，因此，必须慎重对待肝胆管结石的首次手术。再从本组首次手术的患者中来看，大部分患者的结石存在于肝内，胆囊没有结石或肝外胆管多为继发结石，此类患者属原发性肝胆管结石，大多属于I型或Ila型，可能与患者胆汁易分泌成石性胆汁，营养不良等有关，初次就诊时，一般没有合并肝实质的纤维化或萎缩，应争取一次性手术取尽结石。3.2术式的选择根据指南，肝胆结石主要冇4种手术方式:(1)服管切开取石术；(2)肝部分切除术;(3)肝门部胆管狭窄修复重建术；(4)肝移植术。对I型、IIa和IIb型的手术方式没有争议，可采取联合肝部分切除等方式达到取尽结石。除lib型患者外，我们不主张对肝胆管结石患者作规则性肝切除，因为手术的主要目的是取尽结石。对lie患者，绝大多数人有多次胆道手术史，肝功能较差，口合并门静脉高压。此类患者不能耐受肝切除，甚至胆管切开取石。按指南建议采取肝移植术，但冃前供肝匮乏，且费用高...