1例老年患者治疗用药合理性分析摘要目的：通过分析1例接受屮、西药物联合治疗的老年患者的用药过程，研讨用药合理性。方法：病例讨论。结果：发现抗菌药物选择存在不合理现象；抗凝、活血药物使用品种过多；中、西药物联合使用不当，导致笏物不良反应发生。结论：治疗过程中安全、合理地用药十分重要，在联合使用中、西药物时应考虑到药物相互作用，必要时请临床药师事先介入，参与制定用药方案。关键词合理用药药物相互作用案例分析中图分类号：R969.3文献标识码：A文章编号：1006-1533(2014)07-0013-04OnecasestudyofrationaladministrationinagedpatientZHANGYunl*,WANGZhongzhuang2,XULiwenl**,SHENJiel,ZHANGMingl(1.DepartmentofPharmacy,LonghuaHospital,ShanghaiTraditionalChineseMedicineUniversity,Shanghai200232,China；2.DepartmentofPharmacy,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)ABSTRACTObjective：ToinvestigateandanalyzetheeffectofrationaluseoftraditionalChinesemedicine(TCM)andchemicaldrugsonatypicalagedpatient・Methods：Thiscasewasdiscussedindetail.Results：Therewasanunreasonableuseofantibioticsandtoomanykindsofanticoagulantsdrugswereused.TheunreasonablecombinationofTCMandchemicaldrugsmightmorelikelyresultinadversereactions.Conelusion：TtisveryimportanttosafelyandreasonablyusebothTCMandchemicaldrugsinclinic・TheinteractionofTCMandchemicaldrugsshouldbeconsideredwhentheyareclinicallyusedincombination.Clinicalpharmacistsshouldparticipateinthedevelopmontofregimentinadvancewhennecessary.KEYWORDSrationaladministration；druginteractions；analysisoftherapeuticregimens上海中医药大学附属龙华医院系以中医为特色的综合性医院，用于治疗慢性病、老年病的屮药品种较多，且往往联合西药即化学药物一起使用。目前，根据医院的特色，临床药师的工作已从最初的参与查房、关注药品不良反应发展到积极介入中、西药联合治疗，尤其是关注用药的合理性问题。本文报道笔者在会诊过程中遇到的1例老年患者治疗用药合理性问题及英分析、处置过程，供相关临床工作者参考。1病例概况刘XX,男，84岁，体重70kg,2013年6月19日凌晨因“反复胸闷、心慌20余年，加重半年余”被收治入院。患者1985年出现剧烈左侧心痛，被确诊为急性下壁心肌梗死，经抢救后稳定。近20年來使用笏物控制尚可，但近半年前开始出现反复胸闷、心慌加重，活动后加重明显,部位在胸骨后，无左臂内侧疼痛，胸闷加重时持续0.5h以上，自服硝酸甘油缓解，无恶心和呕吐、无黑朦和晕厥，平时上楼梯2〜3层尚可，夜间也无需高枕卧位。患者现口服地高辛0.125mg>qd和阿司匹林75mg>qd；血压尚可，未口服降压药；因双下肢动脉闭塞硕化症5年，现也在口服华法林2.5nig、qd和辛伐他汀20mg>qn；无高脂血症、无糖尿病，否认有吸烟史、否认有夯物过敏史。入院体检：神清、但精神欠振，血压184/78mmHg,两肺呼吸音粗、可听及少许湿?音。血常规检查：白细胞计数9.60X109/L,中性粒细胞百分比43.4%,血红蛋白158g/L,血小板135X109/Lo肝、肾功能指标:白蛋白41.8g/L,血清肌酊114.1umol/L,谷丙转氨酶31U/L,谷草转氨酶30U/Lo血脂水平：甘油三酯3.6mmol/L，总胆固醇3.2mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.23mmol/L,极低密度脂蛋白胆固醇0.93nimol/L。其他：地高辛血药浓度0.84ng/ml,国际标准化比率（internationalnormalizedratio,TNR）1.2O心电图检查显示：窦性心律（心率为62次/min）；I度房室传导阻滞（PR间期为0.22s）。心脏超声检查显示：二尖瓣增厚钙化；主动脉瓣增厚钙化；二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣微量反流。颈动脉、下肢动脉B超检查：左侧颈动脉内膜增厚、供血降低、硬斑形成；双下肢动脉多发斑块形成，右下肢?动脉阻塞。入院诊断：冠状动脉粥样硕化；急性下壁心肌梗死后；心律失常（房性早搏、室性早搏、I度房室传导阻滞）；心功能不全（II级）；双下肢动脉闭塞硬化症。2药物治疗过程患者入院当天下午出现发热（38.5°...