•述评・学习和实践《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》何礼贤中华医学会呼吸病学分会新修订的《社区获徉性肺炎诊断和治疗指南》⑴正式颁布，这是中华医学会呼吸病学分会感染学组在近年完成的两项较大样本社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)病原谱及其耐药性调查的基础上⑵，对1999年指南草案的第1次重要修订，实现了我们对新指南的期待。在这期间国际上有不少新制定的CAP指南或修订版(包括最新资料)的发表,如美国胸科学会(ATS,2001)⑶、美国感染病学会(IDSA,2003)143、美国疾病预防控制中心(CDC,2000)⑸、加拿大感染病学会/加拿大胸科学会(CIDS/CTS,2000)⑹、欧洲呼吸病学会/欧洲临床微生物和感染病学会(ERS/ESCMID,2005)⑺、英国胸科学会(BTS,2001严、日本呼吸病学会(JRS,2001)等指南都很有代表性和特点，给我们提供了有益的借鉴。值得一提的是,ERS/ESCMID采用“下呼吸道感染”(LRTI)名称，除CAP外还包括慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)和支气管扩张症急性加重。美国学者Anzueto认为，将AECOPD纳入下呼吸道感染指南是对COPD认识的一个里程碑。而ERS于1998年发表的《成人杜区获得性下呼吸道感染诊治指南》和2005年新修订的《成人下呼吸道感染诊治指南》都不同程度涉及到急性气管支气管炎。虽然气道感染和CAP—祥重要,但问題很复杂，争议甚多，我们希望将来能研究和制定这方面的相应指南，因而新版指南沿袭草案，参照国际大多数指南的做法,仅论述CAP0一、修订指南的意义和必要性曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是导致死亡的重要感染性疾病之一。CAP是一种动态性疾病,在病原谱构成，特别是细菌耐药性方面不仅存在国家和地区间的差异，即使在同一国家或地区也随时间变化而变化，所以每隔一定时间，都需要对原有指南进行修订。1999年的指南是参考国外指南和文献写成,缺少国内的研究资料，故作为草案作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院呼吸科万方数据发表。历［大变化:(1)临床！高，关注程度增加眉南;(2)一些新的二AP治疗與供了新叭4歼八丿八0斤叫目，处已PU田药物泣用不合理的状况没有根本好线，亟待具有专科、专病特点的用药规范;(4)医疗改革对规范临床诊疗过程、节约医疗成本提出了新的或者是愈来愈高的要求,因而修订我国CAP指南巳成为必然。中华医学会呼吸病学分会感染学组近年来对CAP病原谱和体外药敏的研究为修订指南捷供了最基本的国内资料,真定了基础。指南的重要意义正如其前言所说:“指导临床建立可靠的诊断，全面评价病情和确定处理方针,避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素的选择性压力，延缓耐药，改善预后，节约医疗卫生资源”。但愿这不是一句空话。二、新指南的重要修改及其与国际指南的比较北京和上海分别牵头进行的包括全国主要城市和部分地级市医院的CAP病原谱流行病学调査和药敏测试结果均表明：(1)肺炎链球菌是我国CAP最常见的病原体，占所分离病原菌的10.7%和31%;(2)耐青饗素肺炎链球菌(PRSP)比例不高，分别为2.9%和9.1%；(3)非典型病庾依感染比例较高,血清学检测肺炎衣原体抗体滴度呈4倍增高，分别为20.7%和39.2%；肺炎衣原体分别为6.6%和11.6%；嗜肺军团菌分别5.1%和4%。非典型病原体与细菌混合感染较常见。根据上述资料，原指南草案基本上仍适用。修改的内容主要是:(1)新增病原学诊断方法的选择，有利于临床上根据不同情况分别处理；(2)初始经验性抗菌治疗建议一节增加了对感染特定病原体危险因素和患者易感状态的评估，有助于选择更合理的经验性抗菌治疗，而不仅是根据不同人群CAP分组选择抗菌药物；(3)鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，且多呈高水平耐药，新版指南指出在怀疑肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类，但大环内酯类对非典型病原体仍有良好的疗效;（4）给予某些新抗菌药物如呼吸唾诺爾、厄他培南等恰当的定位；（5）强调经验性抗菌治疗应尽早开始（CAP临床诊断建立后4h内）；（6）新增加了出院标准;（刀新增加了预防一节，推荐肺炎链球茵多价疫苗和灭活流感疫苗的接种。与国际指南比较，我们尚未做到美国和欧洲那样首先收集和阅读该领域数千篇文献，确定其循证医学证据级别，然后共同讨论和提炼,对...