946份临床输血病历质量调查分析胡润琴(临沧市人民医院输血科云南临沧677000)【摘要】目的:通过调查我院住院患者临床输血病历，了解病历中存在的问题，以规范和提高临床输血病历的质量。方法:输血科工作人员随机抽取我院2013年临床用血科室住院患者病历946份做调查分析，内容包括.•《输血治疗同意书》、《输血申请单》、输血前免疫学检查、输血前评估、输血后疗效评价、输血治疗过程记录、输血不良反应回报以及大量用血的审批等8个方面。结果:我院2013年临床输血病历书写不合率为22.73%(215/946)，手术科室输血病历不合格率为30.55%(172/563),非手术科室输血病历不合格率为11.23%(43/383)。结论:输血病历书写的不够规范、完整，部分临床医生对输血病历质量的重要性认识不足，应通过对输血病历的标准化和规范化培训,增强医护人员对临床输血风险的认识，提高临床输血的安全性、合理性，减少医疗纠纷的发生。【关键词】临床输血；病历质量；规范化和标准化【】R197.3【文献标识码】A【】2095-1752(2015)12-0366-03946clinicalbloodtransfusionmedicalrecordqualityinvestigationandanalysisHuRunqinPeople'sHospitalofLincangCity.YunnanLincang677000,China【Abstract】MethodsBloodtransfusiondepartmentstaffinourhospitalfrom2013,arandomsampleofclinicalbloodusedepartmentinthehospitalmedicalrecordsof946patientswithanalysisofthesurvey,include:"thebloodtransfusiontreatmentagreement","applicationformforbloodtransfusion,bloodtransfusionimmunologyexamination,bloodtransfusionbeforetheassessment,curativeeffectevaluationafterbloodtransfusion,bloodtransfusiontreatmentprocessrecords,returnandalargeamountofbloodtransfusionreactions,eightaspectssuchastheexaminationandapproval.ResultsTheclinicalbloodtransfusioninourhospitalfrom2013medicalrecordwritingoutratewas22.73%(215/946),theoperationdepartmentofbloodtransfusionmedicalrecordsnotqualifiedratewas30.55%(172/563),non-surgicaltransfusiondepartmentrecordsnotqualifiedratewas11.23%(43/383).ConclusionBloodtransfusionmedicalrecordswrittenspecifications,completeenough,somecliniciansinsufficientunderstandingoftheimportanceofbloodtransfusionmedicalrecordquality,standardizationandstandardizationofmedicalrecordsshouldbebasedonthebloodtransfusiontraining,enhancestaffawarenessoftheriskofclinicalbloodtransfusion,toimprovethesafetyofclinicalbloodtransfusion,rationality,reducetheoccurrenceofmedicaldisputes.【Keywords】Clinicalbloodtransfusion;Medicalrecordquality;Standardizationandstandardization病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义［1】。但在医疗活动中,由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。在输血治疗中，输血病历记录不及吋、不准确、不真实及医护记录不一致等将是引起医疗纠纷的导火索。认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障。为了解我院临床输血病历存在的问题，特对我院2013年的临床输血病历进行冋顾性调查分析，以规范和提高我院临床输血病历的质量，报道如下。1.资料与方法1.1病历及一般情况输血科随机抽取我院2013年度临床用血科室住院患者输血病历946份，含手术科室(包括肝胆外科、普通外科、骨科、神经外科、妇科、产科等7个科室)输血病历563份、非手术科室(包括内分泌科、儿科、老年医学科、神经精神科内等7个科室)383份，其中男性496人，女性450人。1.2调査内容输血病历质量调查的主要内容包括：《输血治疗同意书》的签署、《输血申请单》的填写、输血前免疫学检查、输血前评估、输血治疗过程记录、输血后疗效评价、输血不良反应报告情况以及大量用血的审批。1.3判断标准根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》以及云南省卫生厅关于印发《三级医...