护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书书写中潜在的医疗纠纷【摘要】目的:调查护理文的书写质量,并对其中潜在的医疗纠纷进行分析。方法:对我院的现行病历和归档病历进行抽查,并对其进行分析和总结,对于发生的问题,找到对应的解决措施。结果:在护理文书的书写中存在着一些潜在的医疗纠纷,让护理人员意识到了医疗文书的重要性。结论:对护理文书中的书写中对可能存在法律缺陷的问题进行分析,并采取针对性的措施来提高护理文书书写的质量,避免医疗纠纷的发生。【关键词】护理文书;书写;医疗纠纷【文章编号】1004-7484(2014)03-01476-01在医疗文件中,护理文书是一个非常重要的组成部分,它是对护理活动和患者病情观察的一种真实反映,也是医疗事故中一项非常重要的法律证据,能够反映出护理人员在对患者进行观察、治疗和护理过程中的具体行为。在医疗事故的处理中,护理文书往往会被作为判断事故性质的重要证物。一旦发生医疗事故,该患者的病历就会马上进行封存。现对我院的现行病历和封存病历随机选取100份进行抽查,对护理文书书写中潜在的问题进行分析,并提出相关的解决措施。一、护理文书书写中存在的问题(一)患者体温单的绘制和记录中的问题第一,对患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的绘制并不准确,和实际的测量值中间存在很大的差别。而且,对患者这些基本生命体征的绘制并没有在第一时间内完成。另外还有一个问题就是患者体温单上和护理记录在同一个时间内,对患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的记录不一致。第二,对生命体征的测量数据进行虚构。很多护理人员在没有对患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征继续拧测量和询问的基础上,凭借自己的经验进行想当然的记录,就会导致数据记录和实际情况不相符。例如,某个患者的呼吸频率和他的病情根本不相符,还有的患者数据,在体温单上记录的是大便一次,但是护理记录上写的却是腹泻3次。另外,还有的病人在未经医生的同意时就自行离院,护理人员为了保持记录的完整性,也会随便进行填写。(二)执行医嘱过程中存在的问题第一,处理临时医嘱的护理人员执行医嘱的护理人员不是同一个,而且护理人员在签字的时候比较潦草,很难进行辨认,还有极少数的护理人员还会遗漏医嘱的执行。第二,对医生的口头医嘱没有严格执行。因为口头医嘱和临时医嘱只能在进行急救的时候使用,并且在内急求完成之后一定要及时进行补记。但是有一些科室却在非急救的场合下使用了临时医嘱和口头医嘱,而且在事后也没有在第一时间进行补记。第三,护理人员执行临时医嘱的时间和医生下达医嘱的时间不吻合,中间间隔的时间太长。(三)护理记录单中存在的问题第一,医生记录对患者的病情记录和护理人员对患者的病情记录存在不一致的现象,例如,医生对患者病情的记载是意模糊,但是护理人员记录的却是神志清醒。第二,对病情的记录缺少逻辑性,不能真实的对患者的病情变化和治疗过程进行记录。比如说,当患者出现恶心呕吐等症状时,虽然有对应的记录,但是却没有对呕吐物的颜色、数量和质量等资料进行记录。同时也缺少对应的治疗措施,患者经过治疗之后的病情是否得到缓解也没有呈现在记录中。另外,还与欧一些比较特殊的症状和阳性症状也没有进行记录,使得护理记录缺乏完整性。第三,书写的自己比较潦草,甚至还有涂改的现象。根据护理文书的书写规定,当出现错误之后,不能直接进行涂抹,而应该在错字后用双斜杠进行标示,关键词和数据不能进行任何修改。第四,护理人员的法律意识比较淡薄,没有对护理记录的重要性引起足够的重视,所以会经常出现代签字现象。第五,通常护理人员都会将患者及其家属需要注意的特别注意事项进行告知,但是却没有进行相关的记录。这种情况下,一旦出现意外情况,就会让自己和医院陷入被动。比如说,对需要严格控制滴速的药物没有记录告知患者家属严禁自行调整滴速等。二、护理文书书写中问题的解决方法(一)优化护理人员的配置,加强培训医院一定要做好护理人员的配置工作,保证护理人员的数量充足,已免导致医疗纠纷。同时,还要对护理人员的法律意识和专业素质进行培训。随着人们维权意识的不断提高,在处理护患关系时...

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