人都是会犯错的，安全是防御意识的存在（下）发布日期：2016-03-17发布人：Ben——听秦之刚讲“基于人和组织行为的安全学”文/米建英刘佳宁丙文“当下因素”的考量秦之刚强调，要明确的一点是，我们是人类，不是机器人，我们是会犯错误的。许多年来，我们一直试图使工人们“更关心”，并且“更加关注”他们正在做的事情，这样他们就不会“犯错误”（如发生工伤意外）了，但并非完全奏效。在HOP这种新的思维方式或“新观点”中，我们正在改变我们对“失败”（犯错误）的反应。我们不应对员工的错误和失败（犯错误）表现出惊讶或谴责员工，而要通过成立学习小组的形式，相互聆听和学习可以改进的地方。因为HOP（人和组织行为安全学）认为错误并不是一个选择，不能将错误简单归结为一种违规的行为，因为这样会使我们忽视很多导致这种错误发生的重要因素。很多时候，我们将这种错误视作一种“偏差”。偏差可分几种情形，一种是极少发生的“故意偏差”，因这是一种主观上有选择的破坏规则的行为，所以这不是HOP（人和组织行为安全学）包括的范畴；还有一种是“无意偏差”，这是一种人类易犯的错误；还有一种是“日常偏差”，员工普遍都会发生这种情况。后面两种“偏差”是HOP主要研究和分析的对象。100个动作中人的可靠性是怎么样的呢？秦之刚举例道，假如完成一项有100个步骤的工作任务，每一个步骤完成的正确率为99%，最终完成整项任务的“不出错”的概率却只有37%（0.99100）。秦之刚总结道，即使每一个工作步骤看似完美到近乎100%的正确，到最后整项任务完成的总犯错的概率竟然可高达60%以上。员工犯错的根源在哪里呢？哪些因素对人的犯错影响最大？根据长期的数据统计与分析，一个人受组织因素犯错的影响是很大的，比受个人因素的影响要大得多：任务环境因素占75%，个体因素占25%。图7“当下因素”的6大分类秦之刚举了一个他亲身经历过的组织风险因素的例子。在一家塑料工厂，管理者一直在努力提高工人清洗过程中换螺杆的速度，时间从20分钟缩减到15分钟，又缩减到10分钟，最后创记录地缩减到7分钟。实际上，在换螺杆的过程中，为了保证员工的安全，要将该设备有关的能源锁定，加上清洗操作的时间，7分钟的时间是很难完成安全措施和清洗作业的。受“考核指标”这一组织行为的影响，员工为了提高所谓的工作效率，肯定会在“安全保障”方面节省时间，去“冒险”操作也就在所难免了，不安全的行为也就发生了。管理者重视安全，但只在口头上加以强调，而不像是安排生产那样，提出具体的要求和指标，这实际上会产生负面的组织因素，使员工通过“冒险”而将提高生产率放在首位，只考虑各种生产指标而置安全于脑后，“现实很残酷”。秦之刚还播放了一个“电梯的故事”小视频，来说明组织行为对个体行为的影响是很大的。在一个电梯里，多个乘电梯的人的行为很容易受第一个进电梯的人的影响。当其脱下帽子，即使其他人不愿意“从众”，但是受到集体压力的影响，还是与大家的“脱帽子”行为保持了一致。秦之刚的助手唐秉杰为大家现场演示了一个搭建积木塔的游戏。当积木塔搭好后，开始从下面抽一个个木块，也就象征着一个个防御被破坏掉。当积木塔下面出现的洞越来越多的时候，说明整个防御体系出现了问题。由于领导与员工看待问题的角度不一样，即使有很多木块从底部或中间已被抽去，在塔倒下来之前，领导从上往下看，整个塔看上去仍是完整无缺的，所有的问题不一定能够被及时发现，当最后一根“稻草”压死“骆驼”的时候，一切都为时已晚。通过这个游戏，秦之刚强调，一定要及时发现安全管理中的“潜在陷阱”。这也正像我们在进行安全文化建设的时候，会将所有好的要素设计进去，但是受“当下因素”的影响，原来好的要素会慢慢地变异，一些潜在情况也会逐渐显现，如潜在的系统缺陷、触发失误的“陷阱”等。组织本身也会发生“蜕变”，也会成为不安全因素。员工是很多事故的“触发因素”，而员工触发的潜在条件却隐藏在我们的组织中。失误并不是原因，而是后果，是一个被“触发”的后果。要培养员工的习惯性的“不安意识”（而不是“安全意识”），更要考虑出错的“可能性”。这是一种关于出...