3家医院共同误诊误治宫角妊娠1例【关键词】误诊；误治；宫角妊娠；鉴定【中图分类号】d919．4【文献标识码】b【文章编号】1007-9297(20__)04-0269—02案件情况患者汪某，女，33岁。于20__年8月3日因“停经40天”就诊于某社区卫生服务中心，b超提示早孕，并于当日在该服务中心行人流术，刮出组织约2g。术后患者因仍有恶心等早孕反应，于9月5日到某乡镇卫生院就诊，查b超提示“宫内妊娠约7o天大小”，遂返回社区卫生服务中心，复查b超，与乡卫生院结果相符．即在社区卫生服务中心医院工作人员陪同下赴某三级医院妇产科就诊。该三级医院妇产科医生在听取社区医生病情汇报后．行妇科检查，结合b超报告诊断“早孕”，同时建议汪某选择药物引产。汪某于20__年9月8日上午8时在该三级医院妇产科门诊口服米索前列腺醇3片，留观。5小时后患者突然出现剧烈腹痛并晕倒，查血压70／50mmhg，脉搏120次／分，面色苍白，神志模糊，表情淡漠，大便失禁。查腹部稍隆起，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，移动性浊音(+)。行腹腔穿刺抽出少量不凝血液。查b超提示“腹腔中量积液，宫外孕可能”。查血常规提示：hgb51g／l，rbc1．58×1012／l。初步诊断：宫外孕，失血性休克。立即行抗休克治疗，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见子宫右侧角部膨隆、薄弱，范围约4cm×3cm大小，有一长约2cm破口，破口处有少量胎盘组织。在腹腔内可见一完整羊膜囊f囊内包裹胎儿组织及相连的胎盘组织)。行子宫右侧角部修补术。腹腔内出血共约1700ml，术中输血600ml，血浆200ml，自体回输血液800ml。手术经过顺利，血压渐回升至正常。患者于20__年9月19日痊愈出院。出院诊断：子宫右侧角部妊娠破裂，失血性休克。患者出院后向某市卫生局投诉，认为社区卫生服务中心为其做人流术后未进行相关检查，未履行告知义务。三级医院妇产科对其未行有效检查，在诊断不明的情况下为患者行药物引产，导致子宫破裂大出血，失血性休克，应构成医疗事故。医疗事故鉴定结论及纠纷处理20__年11月17日，受某市级卫生局委托，某市级医学会对该起医疗事故争议进行了医疗事故技术鉴定。鉴定分析意见认为：1．社区卫生服务中心对患者早孕诊断、行人流术违反了诊疗规范和常规：(1)门诊病历真实性可疑；(2)人流手术前患者未签手术同意书；(3)刮宫后未见绒毛组织，院方没有送病检和复查盆腔b超及追踪观察。2．三级医院在药流前轻信了下级医院b超报告，但在发现子宫角部妊娠破裂、出血性休克时处理及时。3．患者子宫角部妊娠破裂、失血性休克和当地社区卫生服务中心和三级医院的医疗行为有一定的因果关系。4．患者子宫角部妊娠行手术治疗是不可避免的。根据《医疗事故处理条例》第2条、第4条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条规定，认定本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任(当地社区卫生服务中心承担主要责任中的主要责任；三级医院承担主要责任中的次要责任)。鉴定结论出来后，医疗事故争议的三方均认同其结论不再上诉，并以鉴定结论为依据，对照《医疗事故处理条例》及有关文件，就此起争议的赔偿项目和标准达成了和解协议。讨论此案例前后涉及了3家医疗单位，其中的两家医疗单位对患者做了医疗处置，患者因此对这两家医疗单位提出了医疗事故争议，并最终由医学会鉴定为医疗事故，由这两家医疗单位对患者承担了赔偿责任。现就这起医疗事故存在的教训与思考讨论·270·如下。一、医院机构及医务人员对门诊病历重视不够在此案例中，社区卫生服务中心在接诊患者和对患者进行人流手术时，均未按规定书写门诊病历，在发生医疗事故争议后，才补写了一份门诊病历，并称保存在医疗机构，使其真实性在医疗事故鉴定中遭到鉴定专家的质疑。目前，仍有许多医务人员甚至是医疗单位不重视门诊病历的书写和管理，尤其是在基层医疗单位。例如笔者在参加医院管理年的督查工作中，就曾有一家县中医院声称为减轻病人负担而未建立门诊病历。这样既不利于患者的医疗安全，在发生医疗事故争议后，医疗单位还将承担举证不能的责任。二、医务人员知情同意制度落实不到位。未很好地履行告知义务社区卫生服务中心在对患者进行人流手术前，未执行知...