疫苗安全风险治理新模式探索摘要：为克服我国在公共健康领域安全风险治理结构、监管制度和防控体系等方面的不足，以疫苗安全为切入点，揭示我国疫苗安全风险管理的现实问题。选取我国２０１０—２０１８年间发生的４起重大疫苗事件，基于从事件中学习（ＬＦＩ）的理论视角，剖析期间组织反省学习的过程与机制。分析发现目前我国疫苗安全监管主体沟通不畅，多主体参与风险治理的渠道不通，而多主体平等共治的合作治理模式顺应我国疫苗安全风险治理的发展路径与现实需求。关键词：疫苗事件；安全风险；合作治理我国重大公共疫苗事故偶有发生，有部分学者提出应加强对此类事件的反思与经验总结，以降低类似事件发生的概率，减弱事件的负面影响力。近年来我国非常重视疫苗安全性监管，并取得了很大的进步，但是为什么近十年来在前期已经发生的疫苗事件中人们没有汲取足够的教训，仍然致使长春长生疫苗事件在蓄积之后爆发？不能及时发现错误是由于不良的组织学习造成的，如何有效的从事件中学习，实现类似事件的预防，事后妥善的应急处理以及系统治理能力的提高是我们探究的主题。从事件中学习（ＬＦＩ）基于组织学习理论和学习型组织理论，指组织从发生的事件中提取经验的能力，并将这些经验转化为在未来避免事故发生的措施和行为，从而达到提高整体安全性的目的。从事件中学习的过程首先是对事件做初步报告，之后进行完整的调查，得到事件发生的原因。在完成调查后，总结重要的学习要点，并将这些学习要点针对不同的组织和员工以不同的形式进行分享和传播。但从事件中学习强调不仅仅是将“学习”定义为获取信息的过程，而应将集体感知、反思、做出改变、实践和持续的知识流动作为“学习”过程的重点。本文基于ＬＦＩ理论，结合２０１０年到２０１８年的重大疫苗事件和监管制度分析，探究多元利益相关者参与的风险情景下，多元主体集体思考、交流信息、协调联动的进程，以风险情景、利益相关者参与和风险沟通为核心，尝试探索适合我国国情的疫苗安全风险治理模式。１疫苗事件风险治理实践回顾非常规偶发事件会对组织造成较大影响，使得组织认知与惯例不得不进行系统性重构，同时又有助于组织汲取经验和教训以避免类似事件的再次发生。“前车之鉴，后车之师”，“山东疫苗事件”之后，杨华峰在厘清我国药品安全监管的演化变革中，审视了我国药品安全从行政监管走向协同治理的路径。从错误中学习的关键在于通过科学的方法将由情境和事件暴露出的模糊无序的事实转化为清晰的、一致的和连贯的认知，进而实施变革实现系统的改进，达到组织优化和预防事故的目标。表１整理了我国２０１０年到２０１８年期间发生的４起重大疫苗事件，目前组织从事故中学习的能力不足，风险治理模式系统性不强，多主体间的风险沟通没有形成行之有效的策略方案，监管主体缺位，社会反思不足。可以看出，从事件中学习的过程贯穿了我国疫苗安全风险治理的发展之中。在疫苗事件治理中，我国在保障国民人身安全，事件处理的反应速度和调查过程越来越科学合理，打击违法犯罪以及相关人事的惩处力度越来越大。但由于没有系统的分析和学习，在从疫苗事件的学习过程中，每个阶段只针对了突出缺陷环节进行反省和改革，而没有通过进行系统的改革和优化。２我国疫苗安全风险治理的学习过程２．１政府风险治理的学习进阶路径。以政府风险管理的四阶段理论对案例事件发生后政府治理行为进行分阶段讨论。按照政府风险管理的四阶段理论，政府的风险管理水平从低到高可划分为四个阶段，即粗放式阶段、规范化阶段、精细化阶段和人性化阶段。在山西疫苗事件和湖南疫苗事件中，中国政府对事件处理被动应急，重在厘清责任，治理主体不突出，各部门没有很好的协调处理，属于粗放式阶段；在山东疫苗事件中，多部门以问题疫苗为主要风险源进行了统一领导、处理过程标准清晰，事后问责和追责惩罚力度大，但忽略了大量问题疫苗的激惹性给社会公众带来的情绪波动，以及媒体的不同角度报道使事件带来了不可控的社会风险，山东疫苗案的安全风险治理从粗放式阶段向规范化阶段发展；从山东疫苗事件到长春长生疫苗事件的发展中，监管部门主动追责...