护理记录中的缺陷与对策【】R197.322【文献标识码】A【】1672-5085（2012）40-0090-02【摘要】目的如何进一步做好护理记录，确保护理文书的真实性。方法查找护理记录中存在的缺陷，采取相应的整改措施。结果通过整改，护理记录质量明显提高。结论采取多项措施进行监管，对于提高护理记录质量非常重要。【关键词】护理记录缺陷对策护理记录是护理人员依据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观动态记录。在《医疗事故处理条例》出台后，护理记录成为举证倒置的客观资料，具有法律效益。为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整，预防因记录缺陷而引发医疗纠纷显得尤其重要。因此，我院对2010年第四季度两个手术科室和两个非手术科室护理记录进行了详细地自查，针对记录中存在的缺陷，采取多项行之有效的措施，收到了良好的效果，现报道如下：1护理记录中的问题1.1专科疾病记录特色不突出。表现在记录不具体，只是一个主观的记录，如骨折术后只记录指导患者功能锻炼，未记录锻炼的具体内容及次数和完成情况。指导患者功能锻炼应具体到时间和方法。1.2护士法律意识淡漠。记录时笔误，特别是数字性的记录容易发生。存在漏记现象。如做过敏试验时，观察结果为阴性（假阴性），皮试结果栏未签字，注射药品后出现过敏反应，事情的结果就发生了质的变化；重要病情或病情变化漏记。记录时字迹潦草，让人容易发生误解。1.3医护记录不吻合。如医生医嘱时间上午9时，护士执行时间上午8时；护士记录病人诉恶心，不思饮食，医生记录食欲正常。1.4不使用量化标准记录客观资料。使用“大”或“小”、“多”或“少”、“高”或“低”、“脉慢”或“脉快”等不规范、不准确的词句。如胃引流液减少、产妇恶露极少、皮肤有一小块丘疹等。1.5对患者主诉描述不准确。用“精神尚可”、“寐可”、“一般情况可”等。1.6记录无实质性内容。只有治疗、用药情况的“流水帐”，对患者护理具体内容记录少，如对生活不能自理需要翻身患者护理，只记录协助病人翻身，不描述受压部位皮肤情况和如何对该处皮肤进行护理；对心理有障碍病人缺乏情志护理记录内容；出院病人健康教育未突出专科特色内容，各科出院指导大致相同。1.7对病情变化、治疗护理过程缺乏连续、动态的跟踪记录。如病人有特殊主诉，但无处理内容记录，患者体温升高用药后无结果记录，痰多患者协助叩背翻身后无排痰情况记录，上一班有护理问题记录，下一班缺护理措施和结果记录。1.8记录与护理行为不相符。根据病情制定的护理计划中，护理措施已落实的没有书写护理记录；也存在有护理措施的记录，但实际上并未落实到位。1.9记录内容多过于频繁。上一班与下一班相同，如小夜班“寐可”，大夜班“寐可”，上午“病人未诉不适”，下午记录仍是“病人未诉不适”等，不能体现专科特征，真实反映病情变化过程。2对策2.1加强护理管理人员业务素质培养。选派护理部主任及部分病区护士长参加省、市护理文书书写培训班学习，参观学习兄弟医院的好作法和先进经验。院内组织护士长进行培训，以《湖北省中医护理文书写规范（试行）》为依据，以护理程序为框架，根据医院实际情况，制定统一标准，尽量书写简单，突出护理特点，确保护理质量。每个护理单元确定一名业务素质好又具有高度责任心的护士为科内质控员，主要负责护理记录的过程管理。从管理上对护理记录引起高度重视。2.2改变护理机制。对不同资质的护士书写护理记录提出不同要求。未取得执业资格的护士书写护理记录必须由上级护士及时审核、签字，实习护士书写护理文书必须由带教老师亲自审核、签字。科学配备护士人数，使护士与床位比例达到国家规定的标准。实行弹性排班，保证各班次护理人力数量充足。在危重病人较多的病区、工作繁忙的午间和夜间适当增加护理人员，确保护士有充足的时间与病人接触，更好地了解病情和完成护理记录，从人员和时间上保证护理记录书写质量。2.3加强法律知识教育，提高护士法律意识。组织全院护士认真学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其医院护理质量控制标准。要求护士按规定在工作中应该做什么，怎么做，在书写护理记录中应该写什么，...