孕产妇健康管理档案核查表说明：1.随机抽取2013.10----2014.03分娩的孕产妇健康管理档案（或孕产妇保健手册），核查健康管理服务记录。每乡核查20份孕产妇健康管理档案，其中包括10份不失访的孕产妇健康管理档案。2.第一步：随机抽取10份不失访的孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查档案真实性，核查提供的服务是否符合2011年国家规范要求，查对2013.10----2014.03产后访视记录。第二步：随机抽查10份孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查提供的服务是否符合2011年国家规范要求，查对2013.10----2014.03产后访视记录。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性别**Expressionisfaulty**男**Expressionisfaulty**女1.4分娩时间：年月日1.5联系方式：2孕产妇健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：**Expressionisfaulty**本人**Expressionisfaulty**亲属（结束问卷）**Expressionisfaulty**其他（结束问卷）**Expressionisfaulty**未联系上（作为失访，结束问卷）2.2您在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗?**Expressionisfaulty**知道**Expressionisfaulty**记不清/不了解（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得自己在怀孕时和产后的随访情况吗？---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---**Expressionisfaulty**了解/记得**Expressionisfaulty**不了解/记不清（作为失访，结束问卷）2.4是否失访**Expressionisfaulty**失访（结束问卷）**Expressionisfaulty**不失访3孕产妇健康管理档案真实性3.1与第一次产前随访记录和最近1次产前随访记录不符的内容（可多选，根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）**Expressionisfaulty**孕产史（第1次产前随访）**Expressionisfaulty**接受产科检查（最后1次产前随访）**Expressionisfaulty**是否测量血压（最后1次产前随访）**Expressionisfaulty**是否检查血红蛋白（最后1次产前随访）3.2分娩出院后，是否接受过基层医疗卫生机构医务人员的访视服务**Expressionisfaulty**是**Expressionisfaulty**没有（视为不真实）**Expressionisfaulty**未分娩（跳转到3.3）3.3这些健康检查和随访服务是免费的吗？**Expressionisfaulty**是**Expressionisfaulty**不是（收费金额及原因：）**Expressionisfaulty**不清楚3.4是否真实**Expressionisfaulty**真实**Expressionisfaulty**不真实4孕产妇健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求**Expressionisfaulty**是**Expressionisfaulty**否（视为不规范）4.2是否按国家孕产妇健康管理服务规范要求，在产后28天内进行了产后访视**Expressionisfaulty**是**Expressionisfaulty**否（视为不规范）4.3“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据档案记录核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）**Expressionisfaulty**随访日期**Expressionisfaulty**体温**Expressionisfaulty**一般健康状况---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---**Expressionisfaulty**一般心理状况**Expressionisfaulty**血压**Expressionisfaulty**乳房**Expressionisfaulty**恶露**Expressionisfaulty**分类**Expressionisfaulty**指导**Expressionisfaulty**转诊（11）随访医生签名4.4是否规范**Expressionisfaulty**规范**Expressionisfaulty**不规范考核人（签字）：考核时间：---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---