中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心关键词：F消化道出血：小肠出血：结直肠出血：临床诊断：治疗中图分类号：R574文献标识码：A文章编号：1008-1070(2020)10-1068-09doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2020.10.007结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。近年来，随着各学科技术的快速发展和内镜诊治技术的不断提高，临床上对结直肠出血的诊断和治疗研究有了很大的进展。国内尚缺乏急性下消化道出血的流行病学资料。虽然大多数急性下消化道出血患者出血会自行停止，并且预后良好，但在老年患者和有并发症的患者中，发病率^死亡率有所增加［36］。结直肠出血的诊治流程图见图2。结直肠出血的诊断下消化道出血诊治指南(2020)结直肠出血的诊断III图2结直肠出血诊治流程图in①常见病因：结肠肿瘤、缺血性结肠炎、结肠憩室病、急性感染性肠炎、结肠溃疡性病变、结肠病变外科或者内镜治疗术后出血等。近年来服用非凿体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物也逐渐成为结直肠出血的重要病因。②少见病因：结肠血管畸形、Dieulafoy病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、直肠静脉曲张及物理化学损伤等。某些全身疾病，如肝肾功能障碍、凝血机制障碍、血液系统恶性肿瘤、结缔组织病等也可引起结直肠出血。1.4.2.1临床表现典型临床表现为突然发作的便血，即暗红色或鲜红色血液通过直肠排出，出血量较大时可以伴有头晕、黑蒙、面色苍白、心率增快、血压下降等周围循环衰竭征象。然而,在少数情况下，来自右半结肠的出血患者可表现为黑便。此外，便血也可能在急性上消化道出血患者中发现，约15%的假定急性下消化道出血患者最终发现出血来源于上消化道。痔疮、肛裂等肛门疾病引起的出血在临床上也非常常见，诊断急性下消化道出血（结直肠）时需除外肛门疾病弓起的出血。结肠恶性肿瘤常有乏力、消瘦、大便习惯改变等表现，药物相关的结直肠出血患者多有明确的用药史，缺血性结肠炎患者在便血前多有突发的痉挛性腹痛［37］。1.4.2.2体格检查皮肤黏膜检查：是否有皮疹、紫瘢、毛细血管扩张，是否存在浅表淋巴结肿大;腹部体格检查：是否存在腹部压痛及腹部包块；详细的肛门指检。in1.4.2结直肠出血诊断方法1.4.2.3辅助检查①影像学检查：影像学检查是结直肠出血病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建。CT检查有助于发现结肠占位性病变以及肠壁增厚水肿等炎症性改变，并能提示可能的出血部位［38］。行增强CT时需采取措施预防造影剂肾病等不良反应。应用放射核素标记红细胞的核素检查也是明确消化道出血部位的手段之一，因需要使用放射性核素及准备复杂等原因临床上较少采用。核磁共振诊断消化道空腔脏器疾病的价值有限，临床上也较少采用。②内镜检查：结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，并且可以在内镜直视下进行止血治疗。为了更好地发现出血部位，进镜和退镜过程中均需仔细检查结肠黏膜，还需要将肠腔内的粪水和积血冲洗干净。结肠镜检查中除了完成结肠的检查，需要尽可能深的插入回肠末端，以除外来自小肠的出血［39-40］。关于结肠镜检查时机的研究相对较少。国外指南推荐，对于有高危风险的结直肠出血下止血［41］。对于病情平稳的结直肠出血患者可以等出血停止并肠道准备后完善结肠镜检查，对于活动性出血或者可能需要内镜下止血的患者，在告知患者结肠镜检查的获益与风险并获得患者知情同意后可在24〜48h内行急诊结肠镜检查［42-43］。推荐服用复方聚乙二醇溶液进行肠道准备，充分的肠道准备有利于发现病变,紧急情况下可用灌肠或其他方法替代。参考文献:[1]WONGJL,DALTONHR.Urgentendoscopyinlowergastrointestinalbleeding[J].Gut,2001,48⑵:155-156.[2]STRATELL,AYANIANJ乙KOTLERG,etal.Riskfactorsformortalityinlowerintestinalbleeding[J].ClinGastroenterolHepatol,2008,6(9):1004-1010,quiz955.[3]《中华内科杂志》，《中华医学杂志》，《中华消化杂志》，等.急性非静脉曲张性IIIininin患者或者活动性出血的患者，入院24h内行急诊结肠镜可以...