中文标题：急性冠状动脉综合征：OASIS7试验结果的意义英文标题：Acutecoronarysyndromes:findingmeaninginOASIS7作者：GreggWStone急性冠状动脉综合征通常是山于含冇胆固醇的斑块破裂随Z引起逍状动脉血栓栓塞。血管持续阻塞或者发生再通一一通过机体的内源性纤维蛋门溶解系统或外来的干预（最常见的是PCI）——决定了心肌坏死的程度以及最终预后。早期行冇创性PCI治疗可减少急性冠状动脉综合征发生死亡、心肌（再）梗死及再发缺血⑴铁山于血小板在冠状动脉血栓栓塞中具有重要作用，而行PCI后血小板活性将会升高，因此在处理冠状动脉综合征时抗血小板药物的应用十分关键。I•多年来，抗血小板治疗主要依赖将环氧合酶抑制剂阿司匹林与ADP受体拮抗剂氯毗格雷的联合应用。氯毗格雷的局限性己有广泛报道。氯毗格雷是一种前纱，即需要水解和氧化为其活性代谢产物，因此易于出现药物的相互作用，且起效缓慢、抗血小板作用适中。极少数患者对300mg负荷量后75mg/d的氯毗格雷标准用法无治疗反应⑶。虽然一些患者对600mg负荷量后150mg/d的氯毗格雷高剂量用法也缺乏反应，但是通常高剂量治疗能迅速取得更高的最大治疗效应,同时也更易伴随不及心血管爭件⑷。其他患者对氯毗格雷治疗敏感，并冇更大的QU1I•并发症倾向⑸。缺血和出血均与死亡率密切相关⑹，因此掌握阿司匹林和氯毗格雷的最佳应川剂量就至关1E要。近期Lancet中，CURRENT-OASIS7试验的研究人员⑺报道了他们卓越的研究成果，在超过25000例患冇急性冠状动脉综合征并计划行早期冇创性治疗的患者中完成了一项关于氯毗格雷和阿司匹林的2X2析因随机试验。试验中川药剂量分别为：氯I此格雷双倍剂量（第1天600mg,第2〜7天150mg/d,此后75mg/d）vs标准剂量（第1天300mg,此后75mg/d）；阿司匹林大剂量（300-325mg/d）vs小剂量（75〜100mg/d）e17233例患者施行了PCL对大规模研究人群（包括行与未行PCI的患者）进行意向治疗分析，结果显示阿司匹林和氯毗格雷的随机分配治疗均未得出有意义的结果一30d主要终点（心血管性死亡、心肌梗死或卒中⑹）未达到统计学显著差异。双倍剂量氯毗格雷纽的大出血爭件增加⑹，提示这种用法的临床满意度可能低于标准剂量用法；然而更大的问题存在于细节中。在进行诊断性血管造影后，69%的患者接受了PCL甚至在一些接受内科治疗的患者（其中部分并无明显冠状动脉疾病）以及已行冠状动脉搭桥的患者（低剂量氯毗格雷的效用还未确定）中，也仍采用了双倍剂量的氯毗格雷。如此，在此次发表的研究论文中，存在着显著的相互作用（P=0.026）:接受PCI的患者从双倍剂量氯I此格雷治疗明显获益，其心肌梗死及支架血栓形成爭件减少；相对地，在未行PCI的患者中主要缺血爭件反而有所增加，差异无统计学显著性（4.9%vs4.3%；HR1.14,95%CI0.92〜1.40,P=0.23）o对这些结果的解释应保持谨慎，因为行与未行PCI的患者群都不是真正的随机分组亚组一一此次的报道对4个组进行了比较，这些组在接受血管造影Z前被随机分配并进行治疗，而PCI的实施则在血管造影之后才做出选择。因此，这些组在一定程度上存在数量不平衡，而且无法排除血管造影前的治疗会影响对PCI患者的选择。无论如何，其效果似乎具有生物合理性，而忖人们期望试验设计已经减少或排除了治疗获益可能性低的患者（例如冠状动脉正常者）行血管造影后氯毗格雷的应用。尽管PCI患者接受双倍剂量氯毗格雷治疗减少心肌梗死和支架血栓形成的效应令人印彖深刻，但标准剂量组和双倍剂量纽的30d心血管性死亡率相当。据推测，减少缺血并发症所带来的降低死亡率获益，可能被双倍剂量氯毗格雷组大出血发生率增加抵消。要进一步降低与抗血小板和抗血栓药物治疗相关的死亡率，必须在主要缺血并发症减少的同时保证总体出血爭件不增加，或反Z亦然⑶。对个体患者的缺血与出血风险进行考虑,可能会促进上述平衡的实现⑹。关于床旁血小板功能测试或药物代谢遗传评佔或两者■兼而有之能否有助于临床决策,还需要进一步研究确定〔1°】。此次的研究还无法冋答，在双倍剂量氯毗格雷组的PCI患者中，缺血爭件减少是否不仅是应用600mg负荷量（较300mg负荷量达到更强的血小板抑制作用，持续约3d）的效果，还因...