collectionofquestionsandanswers20XX文档整理|借鉴参考急性阑尾炎临床路径一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为急性阑尾炎〔ICD10：K35〕K35.902行阑尾切除术〔ICD9CM-3：47.1〕〔二〕诊断依据。根据?临床诊疗指南—外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕1.病史：转移性右下腹痛〔女性包括月经史、婚育史〕；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规、凝血常规、生化组合等常规术前检查，B超探查阑尾区；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：泌尿系超声检查除外输尿管结石等；腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。〔三〕治疗方案的选择。根据?临床诊疗指南—外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者〔高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等〕，要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。〔四〕标准住院日为6～8天。〔五〕进入路径标准。1.第一诊断符合急性阑尾炎；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理〔检查和治疗〕，也不影响第一诊断时，亦可进入路径。〔六〕术前准备〔术前评估〕入院第1天，所必须的检查工程。1.血常规、尿常规；2.凝血功能、生化组合；3.感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；4.B超〔阑尾区探查〕；5.其他根据病情需要而定：如心电图、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。〔七〕抗菌药物选择与使用时机。1.按?抗菌药物临床应用指导原那么?〔卫医发〔2004〕285号〕选择用药；2.使用二代头孢菌素及抗厌氧菌药物：头孢呋辛或头孢西丁或头孢替安，头孢菌素过敏者选用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厌氧菌药物选用甲硝唑；根据病情严重程度决定是否联合使用抗生素；3.抗生素使用时间5~7天，根据病情而定；〔八〕手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。〔九〕术后第二天评估。1、切口愈合情况；2、各种检查有无发现其他异常情况，这些情况是否需要处理；3、有无其他合并症存在及是否需要进一步处理。〔十〕术后住院恢复5~7天。1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进展局部处理；4.术后复查血常规。〔十一〕出院标准〔围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归〕。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果根本正常；3.切口愈合良好〔可在门诊拆线〕。〔十二〕有无变异及原因分析。需排除的情况：1.阑尾周围脓肿形成者；2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性阑尾炎〔ICD10：K35〕行急诊阑尾切除术〔ICD9CM-3：47.1〕患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6～8天时间住院第1天〔急诊手术〕住院第2天〔术后第1天〕住院第3天〔术后第2天〕主要诊疗工作□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制定治疗方案□完善相关检查和术前准备□交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术□上级医师查房□汇总辅助检查结果□完成术后第1天病程记录□观察肠功能恢复情况□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录□完成术后评估重点医嘱长期医嘱：□Ⅰ级护理临时医嘱：□术前禁食水□急查血、尿常规〔如门诊未查〕□急查凝血功能长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食□...