医疗设备购置申请表附表一填表日期：申请科室：拟购设备名称数量参考价（万元）参考厂家①②③购置理由业务需求：市场调研及询价情况：（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，：见附表二）申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见及签字党政联席会议意见日月年}{见会议纪要函字号个工作日内反馈临床科室。10请逐项填写，如为独家产品可注明，附表二大、中型医疗设备购置论证报告1/17申购科室科室负责人设备名称：国别：金额：型号规格：品牌：外汇：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：本科室现有同类设备：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：申购设备的经济效益预测：年1.使用年限：人次数：小时；样品数；2.每周使用：元收费标准：3.)(总收入、纯收入分析，还款能力分析4.年经济收入：元元5.年维修，消耗费用估计：计划启用日期：6.配套条件：1.房屋、水电等条件：有无零配件，消耗品，能否满足要求：2.有无排污放射等问题，解决措施：3.2/174.有何特殊要求：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：维修技术力量的保证或维修途径：结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较：该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：资金（是贷款论证偿还能力）：主管部门意见设备部意见：（附考察调研报告书）日月签名年财务部意见：日签名年月3/17医学装备物资管理委员会意见：：签名日月年党政联席会议意见：日{}见会议纪要函字号年月4/17附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表填表日期：申请科室：拟购耗材名称月需要量参考价（万元）参考厂家④⑤⑥购置理由业务需求：市场调研及询价情况（单价）：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：日月年号{见会议纪要函字}个工作日内反馈临床科室。请逐项填写，如为独家产品可注明，10附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表填表日期：申请科室：拟购保修设备名称数量5/17参考价格（万元）①司公推荐②③买购理由业务需求：万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修2市场论证、调研及询价情况：（服务论证报告》见附表五）科室参加论证人员签名：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字设备维修科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：日年月号{见会议纪要函字}请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告申请科室科室负责人设备名称规格型号6/17使用日期格价本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：保修设备的经济效益预测：年使用年限：1.人次数：小时；样品数：每周使用：2.元3.收费标准：元（总收入、纯收入分析）4.年经济收入：元（不买保修）5.年维修费用：元6.年保修费用估计：7/17主管部门意见设备部意见：（附考察调研报告书）日月签名年财务部意见：日月年签名医学装备物资管理委员会意见：：签名日月年党政联席会议意见：日月号年{见会议纪要函字}医疗设备维修申请表附表六设备名称规格型号生产厂家8/17使用日期报修时间修好时间故障现象：护士长：科室主任：使用科室：（以上为科室填写）维修材料名称格规型号数量参考价格注备维修方案：维修人员：（材料名称、数量、价格及维修费）最终维修结果：格型号规维修材料名称数量价格（元）费（元）维修最终维修价格（元）)(以上为工程技术人员填写维修人员：维修后使用科室意见：日（公章）负责人：年月满优意度良差备注：设备维修科长意见：设备部长意见：设备主管院领导意见：医学装备物资管理委员及党政联席会议意见：日月{见会议纪要函字}号年医疗设备维修材料配件议价记录表附表七使用科室：9/17设备名称生产厂家规格型号使用日期材料（配件）名称型号材料（配件）报价最终定价故障描述及维修经过：维修工程师...