第1页共11页结核病的诊断与治疗：R563文献标识码：A：1006-1533(2009)01-0006-031概述结核病是由结核分枝杆菌（简称结核菌）引发的传染性疾病。传染源主要是经痰排菌的肺结核患者，主要通过呼吸道传播。自古以来，结核病夺去了数亿人的生命，由于抗结核药物的应用，结核病一度得到有效控制。然而，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、艾滋病（AIDS）的流行，以及结核菌耐药性的加重，流动人口的增加，结核病的传播在发展中国家依然普遍，而发达国家的疫情又见回升。WHO统计表明，全世界每年发生结核病800～1000万例，每年约有300万人死于结核病，是死亡人数最多的传染病，已成为重要的公共卫生问题。我国是世界上结核病疫情最严重的国家之一，感染率高，患病率高，约有460万肺结核病人，占全球的1/4；耐药第2页共11页率高达27.8%，耐多药率达10.7%；死亡率高，每年因结核病死亡约13万人，是其它各种传染病和寄生虫病死亡人数的2倍。其中农村、中西部、青壮年中的疫情突出。2诊断2.1临床表现2.1.1肺结核可分为原发性肺结核、血行播散性肺结核及继发性肺结核等。1)全身症状：结核中毒症状以低热最常见，午后通常为37.4~38℃，可持续数周，热型不规则，伴潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时可表现为高热。常伴夜间盗汗或疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。2)呼吸系症状：有咳嗽、咳痰、咯血等。干咳为主，咳嗽3wk以上，伴痰血，则高度怀疑肺结核。如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可第3页共11页出现痉挛性咳嗽。痰较少，多为白色黏痰，合并感染时常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时可见坏死物排出。结核累及肺毛细血管时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。形成结核性支气管扩张可反复、长期地咯血或痰血。靠近胸膜的病灶与胸膜黏连可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。伴有大量胸腔积液、气胸时呼吸困难较明显。3)结核性变态反应：类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见，非甾体类抗炎药物无效。4)体征：常不明显，且没有特异性。有空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿音。若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征。当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空瓮性呼吸音。支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音。两肺广泛纤维化、肺毁损时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位。第4页共11页5)实验室检查：血常规可见白细胞轻度增高，血沉和C反应蛋白增多，多无特异性。旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白生物（PPD）试验阳性表明感染过结核菌，不一定为活动性结核病。3岁以内的婴幼儿未接种过卡介苗者如结核菌素反应阳性应视为新近感染结核菌。反应强阳性可见于结核病患者或感染而未发病者。从痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本以及脑脊液、腹水等标本中直接找到抗酸杆菌是确诊肺结核的最主要的依据，痰应以脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液为合格标本，同时作培养灵敏度高于涂片镜检法。痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为病原学诊断的重要依据。有条件情况下应做药物敏感试验。6)影像学检查：胸片是诊断肺结核最方便而快速的检查，以了解病变的部位、范围、性质及其演变。胸部CT扫描有补充诊断价值。第5页共11页7)其他检查：支气管镜检查――可获取病原学和组织病理学依据，从而提高诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂片阴性和伴有支气管结核堵塞支气管的病例。胸腔镜检查――主要查胸膜腔内胸膜或肺表面病变，穿刺组织作病理诊断。纵隔镜检查――用于诊断困难的肺结核合并纵隔淋巴结肿大者。2.1.2其他结核病1)结核性胸膜炎：除结核中毒症状外，干性胸膜炎时胸痛突出，使呼吸短促，可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎如胸水多可引起气促、浊叩、语颤减弱。胸水呈渗出性，草黄色，蛋白高，细胞数为（100～500）×10.6/L，...