姓名：编号：体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻蠅25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/口般状况体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)色觉*：1正常2异常口眼底正常2异常口其它异常匕□耳鼻喉科(1)耳听力：1听见2听不清或无法听见口外耳：1正常2异常口(2)鼻结构*：1正常2异常口鼻窦*：1正常2异常口嗅觉正常2异常口(3)咽*：1正常2异常□(4)其它匕1正常2异常□口腔科*唇：1正常2异常口粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常口牙龈：1正常2异常口其它：1正常2异常口胸部胸廓：1正常2异常口呼吸音：1正常2异常口啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它口心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有口包块无2有口肝脏：1未触及2触及口脾脏：1未触及2触及口叩诊：双肾叩击痛：1无2有口移动性浊音：1无2有口其它嫌、癖1正常2异常口淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常2异常口乳房*1正常2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口四肢关节正常2异常口脊柱：1正常2异常口下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛3包块4其它口前列腺：1正常2异常□妇科*外阴1正常2异常口阴道1正常2异常口宫颈1正常2异常口子宫1正常2异常口附件1正常2异常口其它辅助检查血糖mmol/L（空腹口/随机口）血常规*△RBC/L,Hbg/L,WBC/L,PLT/L,其它：尿常规*△外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性口肝功能水ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBTLumol/L,DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L,UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C,HDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性口HBsAb*1阴性2阳性口心电图*△1正常2异常（诊断）口胸部X线检查*△1正常2异常口B超仏肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%高血压血生化K*,Na'C0PD症状咳嗽0分：无咳嗽口1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰口1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10〜50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫纟甘1无2有□颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分：无哮鸣音口1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%,FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山3跑步4其他口饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/口吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月口主要饮酒品种1白酒（王42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁口以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（242度）2白酒（＜42度）3啤酒4...