外科值班必备：4张表掌握围手术期镇痛手术后患者出现疼痛的原因是机体受到手术刺激(组织损伤)所致炎症或直接的神经损伤。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。目前推荐多模式镇痛(MultimodalAnalgesis,MMA)方案，即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，分别作用于疼痛传导通路上的不同节点和不同受体，以减少对单一药物和单一机制的依赖，最小化药物的副作用,同时到达最大化的镇痛效果。2017年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后疼痛管理专家共识[1],其中推荐了不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案(见表1),我们发现其中不少工作以往被忽视，但实际可由外科医生积极参与完成。疼痛级别手术类型多模式镇痛方案重度疼痛开腹、开胸术；大血管(主动脉)手术；全膝、髓关节置换术(1)单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部：胸椎旁神经阻滞，腹部：腹横肌平面阻滞)，或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA(2)对乙酰氨基酚+NSAIDS药物和局麻药切口浸涧(或超声引导下外周神经阻滞)(3)NSAIDs(除外禁忌证)与阿片类药物(或曲马多)的联合"(4)硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA中度疼痛膝关节及膝以下下肢手术；肩背部手术；子宫切除术；颌面外科手术(1)超声引导下外周神经阻滞(如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞)或与局麻药局部阻滞配伍(2)单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部：胸椎旁神经阻滞，腹部：腹横肌平面阻滞)+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物(3)硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA(4)NSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA轻度疼痛腹股沟疝修补术；静脉曲张；腹腔镜手术(1)局部局麻药切口浸润和(或)外周神经阻滞，或全身应用对乙酰氨基酚或NSAIDs药物或曲马多(2)(1)+小剂量阿片类药物(3)对乙酰氨基酚+NSAIDs药物表格1不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---术前预防性镇痛2016年的一项meta分析说明禁食前口服200-400mg塞来昔布一次，有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用[2],RCT试验说明手术前30〜45min静注帕瑞昔布40mg有同样的作用[3][4]。2017年中国成人手术后疼痛管理专家共识也推荐术前应用选择性C0X-2抑制剂塞来昔布或帕瑞昔布。术中镇痛及预防措施1外周神经阻滞：通常由麻醉医生在超声引导下完成。不过，在胸科轮转时，也见过教授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。2局麻药切口浸润：可明显减少术后镇痛药物的使用，这个得依赖于外科医生在手术台上完成。可使用0.5%〜0.75%罗哌卡因（最大量3mg/kg）或上述浓度的布比卡因（最大量1.5mg/kg）,尤其适用于小切口和腹腔镜Trocar穿刺孔[5]o3手术体位及固定患者时，满足手术要求的前提下，尽量符合人体生理结构，减少压迫。4手术操作化手术操作，尽量减少不必要的组织牵拉及损伤。5腹腔冲洗冲洗后应及时吸走腹腔内的冲洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部疼痛。6气腹腹腔镜手术结束之后尽可能排尽腹腔内的二氧化碳气体，防止腹部胀痛。7引流管腹腔引流管置于合适位置后，尽快固定，防止移位引起术后刺激性疼痛。8术后镇痛药物的合理使用镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。麻醉医生会根据患者及手术情况配好镇痛药物，加入到患者自控式镇痛泵（patientcontrolledanalgesia,PCA）,其作用时间通常为1〜2天。常采用的是一次性电子静脉泵（PCIA）,配置药物总量100〜150ml左右，速度一般设定为2ml/小时，患者可每15min按压镇痛泵额外泵入1ml,通常在术后2天拔泵。但是，疼痛在术后24至72小时内最为严重，个别患者可能持续数日或数周。完全使用镇痛泵不能满足某些患者的术后镇痛要求，此时就需要外科医生根据表1以及对患者进行疼痛评估后补充应用镇痛药物。9阿片类药物：药物给药途径剂量硫酸吗啡口服、静脉单次12mg~4mg/次芬太尼静脉单次10.5pg/kg-2pg/kg舒芬太尼静脉单次量0.05pg/kg-0.2pg/kg羟考的口服、静脉负荷量1mg~5mg/(l-2min),维持量25-45mg/24h地佐辛静脉负荷量2.5mg~5mg/次,维持量30-60mg/24h布托啡诺静脉负荷量lmg~...