寡转移性结直肠癌的临床治疗进展2昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科云南省昆明市650000摘要结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。2016年对中国恶性肿瘤的发病率和死亡率的研究显示，结直肠癌死亡率位居癌症死亡原因第五位，发病率在全部恶性肿瘤中排名第四位。寡转移是指肿瘤转移过程中的一种中间状态，是介于局限性肿瘤及广泛性转移之间、生物侵袭性较温和、转移较局限的过渡阶段，寡转移概念的提出，使部分患者可以通过确定性治疗治愈。本文就近年来国内外在寡转移性结直肠癌常见转移部位的临床治疗研究作简要综述。关键词：结直肠癌寡转移临床治疗：R735.3：A结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是世界范围内消化道中最常见的恶性肿瘤之一。我国CRC的发病率和病死率均保持上升趋势。2016年对中国恶性肿瘤的发病率和死亡率的研究显示，每年有15.9万人死于该病，死亡率位居癌症死亡原因第五位;每年新发结直肠癌病例为33.1万人，发病率在全部恶性肿瘤中排名第四位[1]。目前我国尚无全国性的结直肠癌筛查方案[2]，且结直肠癌早期症状不明显，导致约1/3结直肠癌患者就诊时已发生转移[3]。目前普遍接受的转移性结直肠癌(metastaticcolorectalcancer，mCRC)治疗方式包括全身药物化疗、分子靶向治疗等。1995年，芝加哥大学生物科学系前主任SamuelHellman和医学中心放射和分子治疗科主任RalphWeichselbaum共同提出了寡转移的概念[4]。其理论基础是肿瘤的恶性是逐步发生的，寡转移是指肿瘤转移过程中的一种中间状态，是介于局限性肿瘤及广泛性转移之间、生物侵袭性较温和、转移较局限的过渡阶段。因此，对于转移性结直肠癌患者而言，在考虑给予激进性治疗的同时，区别寡转移与广泛转移这两种状态显得尤为重要。通常认为转移数目≤5个，受累器官少于或等于3个[5]。寡转移的临床意义在于部分患者可以通过确定性治疗治愈[6]。本文将对寡转移性结直肠癌常见部位的治疗进展作简要综述。1、肝脏寡转移肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，肝转移也是结直肠癌患者最主要的死因，约15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，另外15%～25%的患者在行结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，未经治疗的肝转移患者中位生存期6-12个月[8],无法切除病人的5年存活率低于5%。而肝转移灶可完全切除病人患者的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～57%。故手术完整切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方案，符合条件的病人均需在适当时候考虑手术治疗[9]。目前认为可切除的结直肠癌肝转移手术适应症[10-11]为：（1）肝转移灶甚至肝外转移可以R0切除。（2）充足的肝容量，同时性转移术后肝容量≥50%，异时性转移术后肝容量≥30%。（3）保留肝脏解剖功能。对于初始可切除的肝转移病人可直接行手术切除；也有观点认为新辅助化疗可消灭肝内外微小转移灶，从而提高无病生存时间[12]。此理论尚需进一步研究，从中筛选出能够获益的病人。对于潜在可切除的患者，推荐行转化治疗来决定最佳治疗时间窗。目前理想的是标准化疗联合靶向治疗，同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗。有研究表明绝大部分（约占80%）最初肝转移灶不可切除的KRAS野生型结直肠癌肝转移患者，采用标准化疗联合西妥昔单抗可提高肝转移灶转化为R0切除率和延长总生存期［13］。对于RAS基因突变型患者，FOLF-OXIRI联合贝伐珠单抗能够获得较高缓解率[14]。为减少化疗药物对肝脏的损伤，术前新辅助化疗原则上不应＞6周期。通常认为，停用化疗（包括转化治疗）4周后可以手术切除肝转移病变。对于可切除的结直肠癌肝转移病人，同时性肝转移若情况允许，可达到根治性切除，建议原发灶和肝转移灶同步切除；术前评估不满足原发灶和肝转移灶同步切除的同时性肝转移，建议先手术切除结直肠癌原发病灶，3个月内进行肝转移灶的切除。随着对肿瘤发病机制研究的深入以及精准医学理念的提出，新技术、新药物的出现，多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）已成为肿瘤诊疗领域的发展趋势。研究表明，MDT讨论是影响结直肠癌肝转移病人存活率的重要因素[15]。通过集肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、放射科、介入科等专家组的MDT讨论可提高手术切...