社区获得性肺炎临床路径标准住院流程及表单一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（ICDJ15.902）（一）适用对象第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICDJ15.902）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会）1.发热。2.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.白细胞数量＞10×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部影像学检查显示斑片状浸润阴影或间质性改变。以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---〔2004〕285号）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.评估特定病原体的危险因素，根据患者病情在入院４～８小时内尽快经验性使用抗菌药物。2.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗药物。3.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）出院标准：1.症状好转，体温正常超过72小时；2.生命体征平稳，可以接受口服药物治疗；3.影像学提示肺部病灶明显吸收，血常规基本正常。（七）疗效判断标准依据（临床疾病诊断与疗效判断标准）1.治愈标准：①症状和体征完全消失；②复查肺部炎症性阴影吸收；③痰培养阴性；---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---2.好转标准：①症状明显减轻；②体温正常；③胸片肺部炎症性阴影部分吸收。（八）退出、变异原因分析1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10：J15.901）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行疾病初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗。□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）□病原学检查及药敏；□胸部正侧位片、心电图、胸部CT、血氧饱和度、Ｂ超（必要时）□对症处理长期医嘱□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱□对症处理□复查血常规□复查胸片（必要时）□异常指标复查□病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况□静脉取血，用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育退出变异记录□无□有原因：1.2.□无□有原因：1.2.护士签名医师签名---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二～三级护理（根...