-城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则考核项目分值考核细则及评分标准备查材料（年终提交）一、年终考核701、参保扩面15全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩面工作目标任务，且县市区财政补助资金按本年度实际参保人数及时足额配套到位的，得15分。目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点，扣1分。1、列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据；2、各级财政补助资金拨付单据，供市局考核验证。2、住院和门诊特大病待遇181、最高支付限额（4分），均应达到当地居民年人均可支配收入的6倍以上（且均不低于8万元，未成年居民不低于10万元）。凡未达到标准或不落实的，查实一例，扣1分。2、支付比例（10分），在二级及以下医疗机构就医，政策范围内住院费用支付比例应不低于70%；总费用按不低于35%兜底结算；参保人员在基层医疗机构就医使用国家基本药物的，支付比例应明显高于非基本药物。凡未达到或政策不落实的，查实一例，扣1分。3、参保居民生育保险（补贴）、新生儿出生参保和残疾人、低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾等政策全面落实（2分）。4、合理控制本地区居民医保基金的结余，基金累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省《实施办法》的要求（2分）。逐项列表提供：1、本年度调整相关待遇的政策文件；2、住院、门诊特大病和普通门诊待遇的支付情况；3、各地年终拷贝上报受益对象的住院和门诊待遇资料数据库（抽取各地数据样本进行验证）。3、普通门诊统筹8全面实行普通门诊费用统筹(4分)。凡未实行的，查实一例，扣0.5分。普通门诊费用支付比例不低于50%（4分）。凡未达到或不落实的，查实一例，扣0.2分。4、市级统筹和城乡统筹111、全面实行市级统筹，政策、缴费、待遇和信息系统、经办流程等“五统一”（6分）。2、建立市级风险调剂金，调剂金全部足额上解、提取到位（5分）。市级调剂金未足额上解、提取到位，或未按要求进行统筹调剂的，扣0.5分。3、划转移交到其它部门管理、导致市级统筹未能全面实行的，扣2分。逐项列表提供：1、市级调剂金、统收统支的相关文件；2、本年度资金上解到账相关资料；3、城乡医保统筹管理的相关文件。（广德县此项纳入考核）-5、经办服务与基金监管181、医保科室与经办机构工作关系协调顺畅，岗位职责明确，分工合理；内控机制健全规范，公开透明，监督制约和保障措施有力，医保管理服务规范，合理有效（4分）。2、经办机构政策执行到位，相关制度公开透明，业务流程规范，办理时限严格；费用结算办法合理有效，异地或同城就医手续简化便捷；一线工作人员熟悉政策，服务热情周到；群众满意、社会反响评价积极（4分）。日常督查和年终考核时，发现上述不符合要求，或有群众投诉经查实的，每查实一项扣0.5分。3、结合实施“金保工程”，医保信息管理系统不断优化完善，实现即时结算医疗费用的（4分）。不能与医疗机构即时结算费用的，扣1分。4、经办机构自身和社区基层平台建设得到加强，人员和工作经费切实保障（2分）。5、严格执行基金财务制度和收支预算管理，基金管理规范有序；大病及意外伤害补充保险等资金使用接受监督，阳光操作，基金运行安全，确保使用效率的（4分）。基金运行不规范以致出现违规违纪问题，或有投诉且经查实的，本小项不得分。各级经办机构逐项分别提供：1、内控机制、业务操作流程和网络信息系统、经办与社区平台建设以及就医结算、医保关系转接等情况汇报、文件资料及相关具体案例；2、统筹基金的收支和预算执行、基金年度运行情况汇总分析材料；3、大病、意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。（实地督查，结合抽取数据样本验证）（广德县医保基金收支情况等，纳入考核。）二、平时考核30备查材料1、工作机制61、责任制健全，主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责，局民生办发挥牵头作用，部门分工明确，责任落实到人（2分）。2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实，措施有效的（2分）。3、开展督查指导，全年不少于2次（2分）。1、各级领导责任制和工作机制等相关文件资料；2、...