医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人:(盖章)申请时间:_______________________福建省卫生厅制医疗机构名称许可证有效期至年月日登记号(医疗机构代码)口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他()隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其他()主管单位名称:经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性()服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外()医疗机构地址:电话:传真:邮政编码:法定代表人姓名:性别:口男口女主要负责人姓名:性别:口男口女出生年月:专业:出生年月:专业:职务:职称:职务:职称:最高学历:最高学历:占地面积m2建筑面积m2其中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式口门诊口急诊□住院□家庭病床口巡诊□其他床位数:张牙科诊椅数:张核准的诊疗科目:人员情况职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:其中执业医师数:助理执业医师数:执业护士数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西医结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师四菊剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人昂主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教工程技术高级工程师工程师助理工程师技术贝财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员乡村医疗机构执业期间业务开展情况申请有效期延续的内容医疗机构名称:地址:所有制形式:医疗机构类别:床位(牙椅):诊疗科目:经营性质:服务对象:投资总额:有效期延续至:年月日

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